（五）病情急性进展时糖皮质激素治疗的利弊

　　在间质性肺炎患者急性进展阶段，激素的正确使用常常会使患者转危为安。但也常常会有很多例外，我认为，有以下几种情况，应该尽量不用;假如在使用中，要迅速撤换静脉大量使用激素;最好是尽快、尽早减量，才会使患者病情得到控制。

　　1、慢性间质性肺疾病急性发作阶段，不易过久过度的用药。

　　2、亚急性间质性肺炎反复发作，特别是处于相对稳定期的患者，如结缔组织疾病并发间质性肺炎。

　　3、老年人、体质差、吃食热量少的患者。

　　4、合并症多，高血压、冠心病、糖尿病患者。

　　例3 患者苗XX，病案号170329，女，67岁，因“胸闷憋喘1.5个月”由门诊以特发性肺间质纤维化于2011年1月13日收入我病区。

　　现病史：患者入院前40余天因受凉出现发热(体温最高38.9℃)，伴胸闷憋气、乏力，活动后气促明显，无咳痰，无咯血，求诊于当地门诊以感冒予抗生素(具体不详)治疗，病情缓解，体温渐降至37℃左右，但胸闷憋气进行性加重，后求诊于山东省胸科医院行胸部CT检查示肺间质纤维化、肺部炎症。遂于2010-12-20至2011-1-13于山东某省级医院住院于抗感染、抗炎等治疗：甲强龙500mg静滴Qd连用3天后改用40mg Bid 15天 环磷酰胺0.2静滴Qod 11天后改Biw 12天至2011年1月13日，但患者临床症状改善不明显，为求中西医结合治疗入住我病区。

　　入院证见：胸闷憋喘动则加重，不能耐受任何轻微活动，面罩吸氧氧流量10L/分平静情况下氧饱和度为80％―90％，轻微咳嗽氧饱和即可下降至60％―79％，伴咳嗽痰少，乏力汗多，纳、眠差，无发热，无胸痛，无咯血，二便调。

　　既往史：1年前因面部白斑于我院以白癜风予中成药口服(具体不详)，外用“复方卡力孜然酊”治疗8个月; 12年前有关节炎史，已治愈。否认传染病史，否认过敏史，长期从事教师工作，已退休29余年。

　　体格检查：T 36.6 P 95次/分 R 29次/分 BP 113/80mmhg 老年女性，营养中等，精神萎靡，被动卧位，口唇紫绀，双肺闻及爆裂音，双下肺明显，心率95次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。

　　辅助检查：胸部CT：间质性肺炎、左下肺钙化灶。心脏彩超：三尖瓣轻度返流、肺动脉瓣轻度返流;肺动脉高压(轻度)。PANCA:1.37U/L、CANCA:0.77u/L。

　　中医诊断：肺痿;

　　西医诊断：特发性肺间质纤维化

　　诊疗经过：1月13日入院后予中医内科护理常规一级护理，病重，持续面罩吸氧，持续心电监测;甲强龙40mg 静滴 bid;环磷酰胺0.2g 静滴 Qod;奥美拉唑 40mg 静滴 qd; 低分子肝素 5000u 皮下注射 qd;苦参碱注射液 200ml 静滴 qd、丹参粉针 0.8g 静滴 qd、参芪扶正注射液250ml 静滴 qd;

　　1月18日患者胸闷憋喘明显减轻，可自行穿衣等轻微活动，静息状态吸氧浓度5L/分时氧饱和维持90％以上，故停持续面罩吸氧改鼻导管吸氧;停持续心电监护;停环磷酰胺; 改甲强龙20mg 静滴 bid;继用苦参碱、丹参粉针、参芪扶正注射液;患者病情逐渐减轻。

　　1月25日患者在吸氧情况下可自行站立等轻微活动，精神食欲明显改善，双肺底仍可闻及爆裂音;

　　停甲强龙改口服美卓乐12mg bid;停苦参碱改用鑫贝科200u 静滴qd;继用丹参粉针、参芪扶正注射液。

　　2月9日病情继续减轻，可绕床行走10米左右，故停病重，改二级护理，

　　美卓乐减量为8mg bid，停奥美拉唑针;停鑫贝科，继用苦参碱、丹参粉针、参芪扶正注射液;

　　3月8日患者常规出院，出院时患者胸闷憋气活动后加重，可独立行走30米左右，偶咳痰少，乏力汗多，无发热，无咯血，纳眠可，二便调。双肺底闻及少许爆裂音。

　　3月8日―4月5日 出院后第一个月

　　3月20日后 每天夜里基本不吸氧气，白天吸氧3L/min，在安静、坐起的情况下，血氧一般在90以上，心率在100左右。吃饭正常，睡眠很好，大小便正常。每天在阳台晒晒太阳，活动量适中但比较有规律，心情开朗，活动范围仅限于室内。每天一剂汤药

　　美卓乐 甲泼尼龙片 1粒 bid 百令胶囊 0.5g 4粒/次 3次/天 肺力咳胶囊 4粒/次 3次/天 桉柠蒎肠溶软胶囊 1粒/次 1次/天 欣康 0.5粒/次2次/天 泌特 1粒/次 2次/天 奥美拉唑 2粒/次 2次/天 安素 钙片 拜阿司匹林1粒/天

　　2012年 5月 2日 患者目前状况基本恢复至正常人状态，可以上下4楼，做正常家务等。

　　美卓乐 甲泼尼龙片 1 粒/天 百令胶囊 0.5g4粒/次 3次/天 肺力咳胶囊 4粒/次 3次/天 桉柠蒎肠溶软胶囊 1粒/次 1次/天

　　以上病例从大剂量使用激素，迅速撤减，使得患者病情得以控制。目前，该患者已经恢复如常人。值得我们思考。

　　（六）抗生素在间质性肺炎进展过程中，被经常使用。但，有时会使菌群失调，导致病情加重，以下情况，抗生素的使用疗程应该有严格的控制

　　1、重症晚期患者。

　　2、体质衰弱的慢性反复发作的患者。

　　3、高龄、多种合并症患者。

　　例4 男性 72岁 发热、咳脓痰量多、喘息、动则加重，经抗生素联合治疗10天后，痰培养 绿脓杆菌 脉滑 舌红绛 苔黄微腻

　　西医诊断 间质性肺炎、胸腔积液、心肺功能不全 中医诊断 喘证

　　中医辩证 气虚血瘀 痰饮内聚

　　治疗：1.停用西药、抗生素 2.百令胶囊10粒 3.肺力咳胶囊4粒 日三次。日三次 4.吉诺通 1粒 日两次

　　5 中药 日一剂 党参12黄芪18白术12 黄连6 川芎9 葛根9 川贝母9蒲公英15 云苓15瓜蒌12当归9桔梗12薏苡仁30芡实24山药24芦根15枳壳12浙贝母12砂仁6甘草6生姜3片，大枣5枚 20天后，患者胸水消失，肺部炎症减轻、肥大的心脏缩小，症状明显好转。

　　（七）中西医结合早期治疗肺纤维化

　　( 一)亚急性间质性肺炎发病的特点和规律

　　1、亚急肺间质疾患的慢性起病过程，常是不经意的体检中发现，如感冒、例行查体等;或者患者有慢性结缔组织疾病逐渐并发的。

　　2、患者没有或只有轻微的临床症状。

　　3、这些稳定期患者用药是否应该用较大剂量药物控制病情可能的进展?

　　毕竟患者在毫无察觉的状态下出现了弥漫的肺部损害。

　　例5，宗xx，女，岁，2007年4月诊断“肺间质纤维化”。一直服用中药治疗至今。

　　期间患者可以做家务、走平路去市场买菜、在家做饭，自己来医院看病，取药。指氧仪，一直在85-90％之间。

　　例6，因为缺氧状况的改善，患者早期有呼吸困难的改善，活动能力的改善、脸色的改善、食欲的改善、排便困难的改善等等。很多患者由于长期缺氧指甲色泽发黑、表面粗糙的情况，也会改善，并逐渐生出色泽正常的指甲，成为观察患者病情的依据。这是一例患者自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中药汤剂及百令胶囊等药物的患者的指甲改变。四个月时间接近把缺氧时的指甲褪尽。

　　患者自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中药汤剂及百令胶囊等药物的患者的指甲改变。四个月时间接近把缺氧时的指甲褪尽。

　　例7，患者自2012年8月10日至今(9月28日)服用中药汤剂及百令胶囊等药物的患者的指甲改变。四十余天时间刚刚有色泽正常的指甲出现。

　　(二)中西医结合早期治疗肺纤维化糖皮质激素的应用

　　1)剂量：对缓慢隐匿进展(前后肺部CT片对照观察)无显著临床症状者建议尽量不给激素治疗，仅用中药。

　　对单纯中药治疗后，出现临床症状及X片有进展者，给予甲泼尼龙片4mg/日或强的松5mg/d，晨顿服，并按随访病情变化予以调整剂量，常常是减量、停药。

　　对有近期肺部炎症进展者(依据临床表现为阵咳或呼吸困难加剧，近期肺部CT片有病变轻度进展者)根据病情给予甲泼尼龙片4-8mg/日2次或强的松5-10mg/日2次。病情较重者(平地走动即感呼吸困难者)则根据病情适当加大剂量，甲泼尼龙片12mg/日2次或强的松15mg/日2次。

　　对严重者或AIP、IPF急性加重患者采用静脉冲击治疗(甲泼尼龙针40-80mg/日2―3次)。

　　2)疗程：原则上对病情进展及临床症状明显者开始用较大剂量，如中度或较重病情口服强的松15―30mg/d(其他制剂可折换相应剂量)，待病情缓解后则减为维持剂量，连续用药3个月 - 半年，根据患者改善程度持续减药至停用。

　　严重病人或IPF急性加重(AE―IPF)病人、AIP病人静脉给药冲击治疗5-10天后，改甲泼尼龙片12mg/日2―3次或强的松15mg/日2―3次，益渐依据病情减至维持量。

　　连续用药6个月-1年后根据临床肺功能评价、胸部X线、肺功能检查明显改善者即可继续减量至停药。部分患者需要用药2-3年以上才能随病情改善继续减量至停药。

　　3)合并用药：

　　①百令胶囊2克，日三次;肺力咳胶囊1.2克,日三次。自汗、气短患者玉屏风颗粒，3-6克，日两次。

　　②中药辩证用药，辩证施治，中药汤剂，日一剂。

　　③假如病情需要静脉给肾上腺糖皮质激素时，需要同时与低分子肝素5000u皮下注射，日一次，防止激素长期使用导致的动静脉血栓形成，应观察凝血指标。

　　④钙片和止酸剂对防止骨质疏松、胃肠道等副作用。

　　⑤对于肺部炎症进展明显者，常同时用三组中草药静脉给药-清热剂(苦参碱、穿心莲)、活血剂(丹参、川芎)、益气剂(参芪扶正注射液参麦)，可有效缓解患者病情的进展。