一、定义：

　　激素性股骨头坏死是因肾上腺皮质功能亢进或外源性皮质醇增加而引起的，以骨的活性成分(骨细胞，骨髓造血细胞及脂肪细胞)死亡为主要病理改变的病理过程，一般认为病理过程不可逆转，最终导致股骨头塌陷，髋关节疼痛，功能障碍，致残率高，属骨伤科的难治之症。

　　二、诊断标准

　　(一)病史

　　有确凿的长期或短期间断大剂量使用激素，或有与非甾体消炎镇痛药长期交替使用的历史。发病的时间不等，且与激素的总剂量有关。有一些患者，有轻微外伤为诱因而出现症状。

　　(二)症状

　　主要症状为髋部疼痛，呈隐渐性钝痛，也可呈急性剧痛发作。隐渐性钝痛常位于腹股沟区，轻度跛行，站立或行走活动明显，休息后减轻，有的向下痛至股前、臀部或膝内侧部，有的出现腰背痛，后期出现休息痛及间歇性跛行等。症状轻微者，常有患髋僵硬感。痛髋可因肌痉挛而致活动受限，但有时有两次疼痛发作间歇，此时患髋功能恢复正常。多数先一侧发病，后再累及对侧。后期症状加重，出现跛行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，有的需持拐行走。双侧患病者，步态蹒跚，行走困难。

　　(三)体征

　　早期仅有局部压痛(股内收肌起点、腹股沟中点、缝匠肌起点、髋关节外侧粗隆、臀中肌为常见压痛点)，“4”字试验及Thomas征均阳性。晚期髋关节各方向活动受限，肢体短缩，屈曲内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。

　　(四)X线表现

　　应拍摄髋关节的后前位、侧位或断层片，必要拍摄双髋，以对照致密度。常在侧位和断层片上发现早期病变的重要征象。临床上可将X线表现分为4期。

　　Ⅰ期：软骨下溶解期。头外形正常，仅在某些区域(如负重区)软骨下出现囊性变或“新月征”。

　　Ⅱ期：头坏死期。头外形尚正常，在头的外方或外上方及中部可见密度增高区，周围有时出现硬化带。

　　Ⅲ期：头塌陷期。头部出现阶梯状塌陷或双峰征，软骨下有细微骨折线，负重区变扁，并有周围骨质疏松现象。

　　Ⅳ期：头脱位期。坏死区继续向内下方发展，头扁平、增生、肥大，可向外上方脱位，关节间隙狭窄，髋臼边缘增生硬化。

　　(五)结合X线、CT、MRI、骨扫描及骨活检的ARCO分期

　　0期：骨活检结果与缺血性坏死一致，但其它所有检查均正常。

　　Ⅰ期：骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性，依赖股骨头累及的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。

　　ⅠA：股骨头受累<15％。

　　ⅠB：股骨头受累15％～30％。

　　ⅠC：股骨头受累>30％。

　　Ⅱ期：X线片异常(股骨头斑点状表现，骨硬化，囊肿形成及骨质疏松)，在X线片及CT片上无股骨头塌陷，骨扫描及MRI阳性，髋臼无改变，依赖股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。

　　ⅡA：股骨头受累<15％。

　　ⅡB：股骨头受累15％～30％。

　　ⅡC：股骨头受累>30％。

　　Ⅲ期：新月征，依股骨头受累的位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。

　　ⅢA：新月征<15％或股骨头塌陷>2mm

　　ⅢB：新月征15％～3％0或股骨头塌陷2～4mm。

　　ⅢC：新月征>30％或股骨头塌陷>4mm。

　　Ⅳ期：X线示股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼出现硬化，囊性变及边缘骨赘。

　　股骨头内受累范围以MRI确定，股骨头塌陷依赖正侧位X线片，新月征百分比是指新月征长度对股骨头关节面的长度比。

　　三、辨证分型

　　(一)气滞血瘀证

　　以髋部疼痛、轻度跛行为主症，见舌紫暗或有瘀点，脉弦涩。

　　(二)肝肾两虚证

　　以髋关节功能障碍及髋周固定疼痛为主症，伴有下肢乏力、酸软等症，舌淡苔薄，脉沉细弦。

　　(三)气血两虚、肝肾俱亏证

　　以髋部间歇性疼痛、下肢乏力、关节曲伸不利为主症，伴有神疲气短等虚象，舌苔薄白，脉细滑。

　　四、治疗方案

　　(一)治疗原则

　　1.内治：气滞血瘀证拟采用活血化瘀，通络止痛，肝肾两虚证拟采用补益肝肾，养血充髓，气血两虚、肝肾俱亏证拟采用固本培元，气血双补。

　　2.外治：可采用膏药外敷，中药外洗或离子导入，手法，牵引，电脉冲刺激和电磁场刺激，手术治疗。

　　3.无论内治和外治，均应忌烟酒，控制体重，避免重体力劳动，避免外伤并保持良好的情绪。

　　(二)辨证施治

　　1、辨证论治

　　(1)气滞血瘀证

　　①治法：活血化瘀，通络止痛。

　　②方药：身痛逐瘀汤或桃红四物汤。

　　身痛逐瘀汤 ：桃仁9g 红花9g 川芎6g 没药6g 五灵脂6g 秦艽3g 香附3g 羌活3g 地龙6g 当归9g 牛膝9g 甘草6g

　　桃红四物汤：桃仁9g 红花6g 川芎6g 当归9g 熟地黄12g 白芍9g

　　③中成药：

　　Ⅰ云南白药胶囊　　口服，每次2粒，每日3次。

　　Ⅱ七厘胶囊 口服，每次3粒，每日3次。

　　(2)肝肾两虚证

　　①治法：补益肝肾，养血充髓。

　　②方药：六味地黄丸。

　　六味地黄丸：熟地黄24g 淮山药12g 泽泻9g 丹皮9g 茯苓9g 山萸肉12g

　　③中成药：

　　Ⅰ六味地黄丸 口服，每次6g，每日2次。

　　Ⅱ金匮肾气丸　　口服，每次6g，每日2次。

　　(3)气血两虚、肝肾俱亏证

　　①治法：固本培元，气血双补。

　　②方药：右归丸+八珍汤。

　　右归丸+八珍汤：人参9g 白术9g 茯苓9g 当归9g 川芎6g 熟地黄9g 白芍9g 炙甘草5g 山药12g 山茱萸9g 枸杞子9g 菟丝子12g 鹿角胶12g 杜仲12g 肉桂6g 制附子先煎6g

　　③中成药：

　　Ⅰ当归补血膏 口服,每次6g，每日3次。

　　Ⅱ龟鹿二仙胶 口服,每次6g，每日2次。

　　2、其他治法

　　(1)外用药：以桃仁、红花、山甲、乳香、没药、大黄等活血化瘀药为主，佐以川椒、细辛、南星等温经通络止痛药。膏药外敷、煎汁外洗或离子导入等均可。

　　(2)传统手法：先以点、按、揉等轻手法开始，主要作用于髋周痛点及相应穴位，放松后可用较重手法作用于髋周肌肉及下肢，最后慢慢地活动髋关节，以增加活动度，并以牵拉、拍打手法结束治疗。