肝癌的诊断及介入治疗

    原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化道肿瘤中占第三位 , 仅次于胃癌与食管癌；在恶性肿瘤发病位次中，据统计男性为第 7 位，女性为第 9 位。全世界每年新发现的恶性肿瘤病人约 635 万例，其中肝癌占 26 万例（占恶性肿瘤的 4% ），其中 42..5% 发生在中国，故我国是一个肝癌大国，防治肝癌刻不容缓。 原发性肝癌恶性程度高、发展迅速、预后较差。研究表明，肝癌的发生主要与各种病毒性肝炎（乙肝、丙肝等）、肝硬化、黄曲霉素、酒精及饮水污染等多种因素有关，在我国，原发性肝癌患者的血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%。因此，对肝癌高危人群（年龄>40岁，慢乙肝、肝硬化病史长、有肝癌家族史）的早期诊断及治疗具有重要的意义。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏

一、肝癌的诊断：

1、血清学检测：

    甲胎球蛋白（AFP）：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90％。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量>400ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。

其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断指标。

2、影像学检查

    (1) B超：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法，对于慢性肝炎患者普查有重要价值。

    (2) 超声造影：可以动态观察肝内占位的血流灌注情况，对于肝内单个小病变良恶性鉴别的能力及判断肝癌消融的局部疗效与增强CT具有相同效能。

    (3) CT：分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%，可显著弥补B超分辨不清及气体遮挡等不足。

    (4) 血管造影（DSA）：对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。

    (5) 核磁共振成象：诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。

3、肝活检

    穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。

二、肝癌的介入治疗

    （一）血管内介入治疗

    1、肝动脉栓塞化疗（TACE）适应证

   (1)肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；(2)不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%；(3)小肝癌；(4)外科手术失败或切除术后复发者；(5)控制疼痛，出血及动静脉瘘；(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。< p="">

    2、禁忌症

    (1)肝功能严重障碍，如：严重黄疸(胆红素>100μmol/L)、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属child C级；(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；(3)感染，如肝脓肿、严重腹膜炎；(4)癌肿占全肝70%或70%以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）；(5)白细胞<3 000；(6)全身已发生广泛转移者；(7)全身情况衰竭者。

    3、疗效判断

    疗效判定指标分为：临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。(1)临床治愈：肿瘤病灶消失或缩小75%以上，瘤灶内碘油沉积密实，CT检查显示肿瘤组织完全坏死，DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。(2)明显好转：肿块缩小50%以上，瘤灶内碘油沉积密实，充填面积占肿块面积的80%以上。CT检查显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下，患者生存期达1年以上。(3)好转：肿块缩小>25%;但<50 %，瘤灶内碘油非均匀性沉积，充填面积<肿块面积的50%。CT检查显示肿瘤组织部分存活，部分坏死，坏死区域约占30 %--50%;。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下，患者生存期达6个月以上。(4)进展或恶化：肿块增大，瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状，充填面积<肿块面积的50%。ct检查显示肿瘤组织大部分存活，肿瘤血管明显增多，肿瘤染色明显，可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。< p="">

  （二）、血管外介入治疗

    1、微波/射频、无水酒精消融适应症

    (1)肝癌单发肿瘤≤6.5cm。或2～3个肿瘤，最大病灶<6cm。
    (2)肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管，不适宜手术切除者。    (3)肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大肿瘤直径<3―4cm；肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。
    (4)患者不能耐受全身化疗和局部其他治疗、放疗效果不显著者。    (5) ≤2cm的微小肝癌、癌前病变。
    (6)肝脏肿瘤切除术后复发者。
    2、禁忌症
    (1)弥漫型肝癌合并癌栓。
    (2)严重全身衰竭或抵抗力下降（白细胞<3×109/L）。
    (3)伴活动性感染者。
    (4)凝血功能障碍（血小板<50×109/L，出凝血时间延长）未纠正期。
    (5)装有心脏起博器者及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时应在专科医生监护下进行。
    3、术前准备
    (1)对患者进行体检，询问病史，有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情，做好用药准备。
    (2)术前做增强CT检查，确定病灶大小、部位、数目。
    (3)肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。
    (4)充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属同意认可并签字。
    (5)患者空腹6h以上，行镇痛安定及局麻，以便患者更好配合。

    4、疗效判断

    (1)AFP：原发性肝癌微波/射频消融前AFP增高者，AFP是否降低到正常范围是判断消融后肿瘤完全性坏死的重要标志。如AFP转阴后并维持一段时间，之后又变为阳性，应高度警惕复发或转移的可能性。

    (2)超声检查：彩色多普勒血流成像技术可以敏感地显示肿瘤周边及内部的血流信号；能量多普勒超声可以连续地动态显示肿瘤的滋养血管，能更全面地显示治疗前后肿瘤血流分布的变化，对于肝癌消融疗效的判断具有较大的临床应用价值。超声造影可以对凝固的范围、肿瘤内有无残余血流作出及时判断，以决定是否终止治疗。并能准确引导微波电极放置在残余的肿瘤部位，具有CT、MRI不可比拟的应用价值。

    (3)强化CT或核磁共振（MRI） 检查：螺旋CT对判断治疗后消融范围、有无残余癌及是否复发均具有重要作用。肝癌消融后即刻，若肿瘤发生凝固性完全坏死，CT平扫表现为边界清楚、均质的低密度区，增强扫描各期均无强化，而周边可见很薄的环形强化，此时治疗的坏死范围要大于治疗前病灶范围。消融后肝癌坏死病灶在CT 随访过程中，始终为低密度，且增强CT 显示各期均不强化，其病理基础为肿瘤热凝固坏死后无血供。MRI对肿瘤有无活性的判断则更准确，并且对人体伤害更小。