一、病例质料

　　1、患者 李某某 年龄52 性别 女

　　患者于2012年2月3 日外伤后出现意识不清，在脑科医院住院治疗，于2012年2月25日行开颅血肿清除去骨瓣减压术。于2012年4月3日行右锁骨骨折切开复位内固定术。于2012年5月15日行颅骨缺损钛网修补术，经促脑细胞道谢，抗感染，抗癫痫及对症治疗。

　　现患者神志清，仍右侧肢体瘫痪，为求进一步治疗来我院，现症状，右侧肢体活动不利，右上肢屈肌张力高，右手拇指内收位。右下肢呈外展外旋状态，足跖屈轻度内翻位。言语不清，时有咳嗽，无饮水呛咳，小便频，大便可。

　　2、患者合并有癫痫发作，约30天一次每次约3--5分钟，左肩关节肩周炎疼痛伴活动受限。

　　3、CT示 左侧颞顶部术后改变 头部外伤术后 右锁骨骨折

　　4、诊断 脑外伤恢复期

　　5、患者伤后3个半月介入康复治疗。

　　二、入院时康复评价

　　1、改良巴氏(Barthel)指数评定30分，严重功能缺陷。大便能控制，小便偶尔失禁，进食需部分帮助，转移需2人或1人强壮中作娴熟的人帮助,活动 在轮椅上独立行动。

　　2、右上肢屈肌张力改良Ashworth分级一加级 手屈肌张力二级 拇指内收位 右下肢肌张力正常，右下肢内手机肌张力二级，右下肢屈肌肌力MMT分级2级 伸肌3级

　　3、右肩关节疼痛伴和关节活动度受限，被动前屈60度时疼痛伴活动受限，被动外展40度时疼痛伴活动受限，被动内外旋20度时疼痛伴活动受限。疼痛用10级分级法达到5级。

　　4、右侧肢体深浅感觉正常

　　5、上田敏分级右上肢2级，右手4级，右下肢4级。

　　6、肩关节主动前屈20度外展20内外旋无法完成。右下肢髋关节前屈30度后身无法完成，内收1度外展20度，内外旋无法完成，膝关节屈曲无法完成，踝关节背屈5度。

　　7、翻身坐起均不能完成，转移需一人大量帮助下完成，站起需一人大量帮助下完成。

　　8、患者有完全性失语

　　三、病情分析及康复治疗

　　1、患者全身多个主要关节活动受限，以左侧上肢肩关节下肢踝关节更明显，考虑两个原因引起，一是患者受伤后治疗过程中，没有进行肢体被动活动，导致关节周围软组织挛缩，延展性下降;二是患者颅脑损伤后，上运动神经元受损，导致肌张力增高，不利于肢体活动，进一步加重关节周围软组织挛缩。

　　针对以上原因，治疗予关节活动度训练、软组织牵伸技术、促通技术等;药物治疗主要使用营养神经、改善脑循环、降低肌张力的药物，提高脑细胞代谢，促进受伤脑细胞恢复。

　　2、由于患者伤后上运动神经元受损，导致肌张力升高，以右上肢屈肌张力和手指屈肌张力升高明显，下肢内收肌张力和跟腱挛缩明显，加之伤后无被动活动和肢体摆放不正确，导致右侧肢体处于轻度挛缩状态。针对以上原因，治疗给以良肢位的摆放，右上肢肌张力缓解治疗，Bobath关节点的控制，右上肢伸肌张力的增加。

　　右手肌张力缓解治疗，手夹板的佩戴，手康复的应用，冰水刺激。下肢内收肌的牵伸和放松，小腿三头肌的放松和牵伸，髋关节屈曲伸展和内收外展的控制，踝背屈的强化。

　　3、患者由于伤后右侧肢体瘫痪加之左肩关节患有肩周炎伴疼痛和活动受限使患者翻身坐起较为困难，针对以上原因，给你左肩关节疼痛治疗和扩大左肩关节活动治疗，治疗给及针灸，中频，超短波和运动疗法。4转移训练 站起训练 站立床训练

　　4、平衡杠内站立和患下肢站立负重训练，步行训练

　　5、言语训练

　　四、康复护理

　　1、良肢位的摆放

　　2、定时翻身

　　五、康复疗效

　　1、改良巴氏(Barthel)指数评定80分，进食需部分帮助，穿衣需一半帮助，上下楼梯需帮助，洗澡依赖，其它都可以独自完成。

　　2、右上肢改良Ashworth分级屈肌一级，手屈肌张力一加级，右下肢肌张力正常.。

　　3、右肩关节活动疼痛伴受限，被动前屈90度外展80度内外旋20度时疼痛，疼痛达5级，疼痛用10级分级法分级。

　　4、右上肢上田敏分级6级，手6级，右下肢8级。

　　5、肩关节可主动前屈90度外展70度后伸20度，肘关节可屈曲0---70度范围独立完成。

　　6、翻身坐起，转移，站起均可独立完成。

　　7、自己可独立完成。

　　8、运动型失语 患者经治疗后复述可，可以自发简单的语句。

　　六、案例小结

　　患者受伤后出现右侧肢体瘫痪，右肩关节疼痛伴活动受限。左肩关节肩周炎由于长期处于制动状态而加重，导致活动受限。受伤后3个半月介入综合康复治疗除进行偏瘫肢体综合训练外，改善头部及患侧上肢血液循环，维持和扩大两侧肩关节活动度从而使疼痛症状在短时间内得到较大程度缓解，有利于早期进行偏瘫肢体功能训练，使康复效果得到明显提升。

　　还给以了左肩关节肩周炎的综合性治疗，从而提高了患者的日常生活活动。