帕金森病(Parkinson 's disease，PD)又名震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统变性疾病。随着人口的老龄化，其发病率呈逐年上升，给家庭和社会都造成了负面影响。从1817年詹姆士帕金森首次描述PD至今，人们对PD的认识已有192年。最近的30余年，尤其是近10多年，无论是对PD发病机制的认识还是对治疗手段的探索，都有了长足的进步。

　　中华医学会神经病学分会在1998年提出原发性PD治疗的建议，帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了首部中国PD治疗指南，对规范国内PD的治疗起到了重要的作用。近30年，国外在该治疗领域又有了较多的进展和新认识，为了更好地适应其发展以及更好地指导临床实践，我们对3年前制定的PD治疗指南进行必要的修改和补充。

　　1、治疗原则

　　（1）综合治疗

　　对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段，而手术治疗则是药物治疗的一种有效补充手段。目前应用的治疗手段，无论药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。

　　（2）用药原则

　　以达到有效改善症状，提高生活质量为目标，坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”。治疗应遵循一般原则也应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。尽量避免或减少药物的副作用和并发症，药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。

　　2、药物治疗

　　（1）保护性治疗

　　保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状。原则上，PD一旦被诊断就应及早予以保护性治疗。目前临床上作为保护性治疗的药物主要是单胺氧化酶B型(monoamine oxidase-B，MAOB)抑制剂。曾报道司来吉兰+维生素E(deprenyl andtocopherol antioxidative therapy of Parkinsonism，DATATOP)治疗可延缓疾病发展(约9个月)，推迟左旋多巴使用的时间以及雷沙吉兰也可能具有推迟疾病进展的作用但尚需进一步证实。有多项临床试验提示，多巴胺受体(dopamine receptors，DR)激动剂可能有神经保护作用;大剂量辅酶Q10的临床试验也被认为可能有神经保护作用，但需进一步证实。

　　（2）症状性治疗

　　早期PD治疗(Hoehn-Yahr 1-II级)

　　何时开始用药

　　疾病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗，可暂缓给予症状性治疗用药;若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。

　　首选药物原则

　　(1)小于65岁的患者且不伴智能减退可选择

　　①非麦角类DR激动剂;

　　②MAO-B 抑制剂或加用维生素E;

　　③金刚皖胺，若震颤明显而其他抗PD 药物效果不佳则可选用抗胆碱能药;

　　④复方左旋多巴+儿茶盼-氧位-甲基转移酶(catechol-O-methyl transferase，COMT)抑制剂，即Stalevo;⑤复方左旋多巴一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。

　　首选药物并非完全按照以上顺序，需根据患者的不同情况，选择不同方案。若顺应美国、欧洲治疗指南应首选①方案，也可首选②或④方案;若由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选③方案;若因特殊工作之需力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案，或可小剂量应用①、②或③方案，同时小剂量合用⑤方案。

　　(2)大于65岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。

　　治疗药物

　　(1)抗胆碱能药：主要有苯海索，用法1～2 mg，每日3次。此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇。主要适用于有震颤的患者，无震颤的患者一般不用，尤其老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。

　　(2)金刚皖胺：用法50～100 mg，每日2～3次，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。

　　(3)复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)：初始剂量62.5～125.0 mg，每日2～3次，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副作用时的适宜剂量维持治疗，餐前1 h或餐后1个半小时服药。活动性消化道溃荡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。

　　(4)DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选。药物尤其用于年轻患者病程初期。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样剌激，从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至在得满意疗效而不出现副作用为止。

　　副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。DR激动剂有2种类型，麦角类包括澳隐亭、培高利特、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙腮;非麦角类包括普拉克索(pramipexole )、罗匹尼罗、毗贝地尔、罗匹尼罗和阿朴吗啡。麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，而培高利特国内已停用。目前尚未发现非麦角类DR激动剂有该副作用。

　　目前国内上市的非麦角类DR激动剂：

　　①毗贝地尔援释片：初始剂量50 mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25 mg，每日2次，第2 周增至50 mg ，每日2 次，有效剂量150 mg/d ，分3次口服，最大不超过250 mg/d;

　　②普拉克索：初始剂量0.125 mg，每日3次(个别易产生不良反应患者则为1～2⑤次) ，每周增加0.125 mg，每日3次，一般有效剂量0.50～0.75 mg ，每日3次，最大不超过4.5 mg/d。

　　国内上市的麦角类DR激动剂：

　　①溴隐亭：0.625 mg，每日1次，每隔5 d 增加0.625 mg，有效剂量3.75～15mg/d，分3次口服;

　　②α-二氢麦角隐亭：2.5 mg，每日2次，每隔5d增加2.5 mg ，有效剂量30～50 mg/d，分3次口服。上述4种药物之间的剂量转换为：毗贝地尔：普拉克索：澳隐亭：α-二氢麦角隐亭=100：1：10：60，可作参考。

　　(5)MAO-B 抑制剂：目前国内有司来吉兰，即将有雷沙吉兰。司来吉兰的用法为2.5～5. 0 mg ，每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或与维生素E 2000 IU合用(DATATOP方案);雷沙吉兰的用法为1 mg ，每日1次，早晨服用。新剂型Zydis 司来吉兰的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，用法为1.25～2.50 mg/d，目前国内尚未上市。胃溃疡者慎用，禁与5-是色胶再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)合用。

　　(6)COMT抑制剂：恩托卡朋或托卡朋。恩托卡朋每次100～200 mg，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数，恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效。

　　托卡朋每次100 mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h 服用，可以单用，每日最大剂量为600 mg。副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能，尤其在用药头3个月。若对未治疗的早期患者首选Stalevo(由恩托卡朋-左旋多巴-卡比多巴复合制剂)治疗有可能预防或延迟运动并发症的发生。

　　中期PD治疗(Hoehn-Yahr m级)

　　早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚皖胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗;早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。中期阶段有些患者也会产生运动并发症和(或)非运动症状，具体处理详见晚期PD治疗。

　　晚期PD治疗(Hoehn-Yahr N～V级)

　　晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与。需要强调的是，由于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应该在治疗初期即考虑长远效果。晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。