1、患者选择

　　经肛全直肠系膜切除(TaTME)主要用于克服腹腔镜 TME 中遇到的技术难题。大多数医师认为骨盆狭窄、内脏肥大或肿瘤较大的患者适合这种技术。TaTME适合中下段直肠癌。综述研究认为 TaTME 的适应症是直肠腺癌，禁忌症包括 T4 肿瘤侵犯阴道或前列腺，术前 CRT 肿瘤无客观反应、肿瘤侵犯 EAS 或提肛肌、BMI 大于 35、复发者、不能耐受气腹者。

　　2、手术技术

　　TaTME 是一项新技术，允许经肛由远及近的游离直肠，技术支持者认为 TaTME 方便在狭窄或固定的盆腔内进行根治性切除，并能保证远端切缘阴性。多口腹腔镜、小口径腹腔镜或单口腹腔镜可以辅助 TaTME。一些作者认为腹腔部分应当先进行，然后再行经肛部分，而有些人则偏好二部分同时进行。不同类型的平台甚至机器人 TaTME 也有报道。

　　标准技术包括二部分：腹部手术和经肛手术。大多腹部手术采用高位结扎肠系膜下血管、游离左侧结肠和脾曲。粪便经回肠袢造口引出，除非需要永久造口。

　　经肛手术在放置自固定拉钩后探查直肠，肿瘤在肛缘上 3 厘米者，经齿状线电烙切开后行肛间扩约肌切除。全层直肠壁完全切除后，采用荷包缝合直肠，经肛切开肛管前段 4-4.5 厘米，以便经肛平台置入，CO2 加压至 10 -12 mmHg，这个压力也适合余下的切除过程。

　　进入骶前平面，游离直肠系膜，沿无血管骶前平面向头侧切除，与 TME 原则一致。切除向中间、侧面、前面继续，游离直肠周缘，此时应避免直肠缩回，以免侧方切除变得困难。看到腹膜返折后游离乙状结肠，二组协作完成操作。装置和标本经肛移出，乙状结肠切除应靠近血管根部，肠系膜和边缘动脉离断与标本离断同时完成，行近端乙状结肠和远端肛直肠袖吻合。

　　对中低位直肠肿瘤，摆位、自固定牵拉后，平台经肛进入并固定于肛管，直肠粘膜荷包缝合使其远离损害。内镜下横断全直肠壁，再次荷包缝合远端直肠粘膜。直肠系膜游离同上。标本经肛取出，切除结肠，荷包缝合，采用 EEA 33 毫米圆形吻合器行直肠吻合。

　　3、早期术后结果

　　在唯一的一篇综述中未报告死亡，并发症为 22.7％，主要是感染并发症，如盆腔脓肿和吻合口瘘。另有研究表明术后并发症 26％，吻合口漏 5.3％。

　　4、肿瘤学结果

　　TaTME 的肿瘤学结果来自非随机回顾性研究。TME 的大体质量让人满意。有研究表明阳性 CRM 10/136 例，大多数研究报告淋巴结获取数量 ≥ 12 个。最近有研究显示完整切除直肠系膜 47 例，接近完全切除 9 例，中位淋巴结 12 个，中位放射性和远端切缘分别为 8 和 10 毫米，5.3％CRM 受累，53 例 R0 切除，中位随访 29 个月中位总生存 96.4％。

　　另有综述表明 TaTME 手术的可重复性，阳性 CRM 边缘结果低于 APR，等于 LAR ，与直肠系膜切除和淋巴结切除术具有可比性。尽管需要更多研究证实上述结果，目前已有结果显示 TaTME 直肠系膜切除完整率明显高于腹腔镜 TME。

　　5、功能性结果

　　只有一项研究报告了功能性研究，52/56 例患者在回肠造口关闭后，3 例因严重的便失禁而需要结肠造口，其余 49 例患者则无需造口，中位 Wexner 评分 4，14 例患者评分超过 7，13 例报告有排便截断和排空困难。

　　6、总结

　　TaTME 手术安全且具有可行性，专家共识是当 TaTME 用作治愈性目的时，需要有委员会批准的标准方案可供参考，同时需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师才可执行 TaTME 手术。目前仍需更多研究评估肿瘤学和功能性结果。

　　结语

　　ISR 用于 T1-3、距肛缘 30-35 毫米内、伴或不伴 IAS 侵犯的直肠肿瘤，从技术层面讲是可行的、并发症发生率可接受，与 LAP 和 APR 的肿瘤学结果相似，QoL 可接受，而 APR 则更多用于局部进展期肿瘤。

　　APPEAR 是一项有前景的技术，优势是不损伤扩约肌，但它的并发症明显，因为较少有研究涉及，长期肿瘤学和功能性结果尚不清楚。

　　TEM 和 TAMIS 是 T1 直肠肿瘤的一种治疗方法，根据 NCCN 指南肿瘤需要满足一系列标准。如果病理报告显示粘膜下侵犯为 sm2-3，则应告诉患者局部切除的 pT1sm2-3 肿瘤局部复发率达 20％，应按 T2 肿瘤进行治疗。

　　T2 直肠肿瘤推荐治疗是 TME，无需辅助治疗。尽管仍有争议但可采用术前 CRT 再行 TEM/TAMIS 看起来是有前景的治疗 T1sm2-3 或 T2 肿瘤的方法。

　　TaTMEs 需要有委员会批准的标准方案可供参考时才可应用，同时需要由对微创或经肛内镜手术经验丰富的结直肠外科医师进行。

　　除了要根据患者肿瘤特点选择正确术式，还应注意筛选无需手术的患者，Habr-Gama 等提出的「观察等待」方法适合新辅助 CRT 后获得完全临床缓解的患者，这种方法的 5 年总生存、生无病生存率高达 100％ 和 92％。