急性阑尾炎

　　急性阑尾炎为小儿腹部外科学最常见的疾病。发病年龄以6～12岁多见，占90％；3岁以下少见，新生儿罕见。男孩发病略多于女孩。近年来由于医学技术进步，小儿急性阑尾炎的死亡率明显下降，国内外死亡率大都下降至0.1％以下。但婴幼儿诊断困难，穿孔率高，术后并发症多，国内文献报道死亡率约为2％左右。

　　[小儿阑尾炎发病特点]

　　1、发病率低 小儿阑尾炎发病率较成人低，婴幼儿发病率更低。因婴幼儿阑尾开口大，呈漏斗状，阑尾腔不宜梗阻；加之婴儿吃奶，食物残渣少等。

　　2、易穿孔 小儿全身防御功能差，抵抗力低。阑尾管壁较薄，如有炎症易穿孔。

　　3、易并发腹膜炎 小儿大网膜发育不全，较短薄，穿孔后炎症不宜局限，常致弥漫性腹膜炎。

　　4、全身症状重 婴幼儿发病后全身中毒症状重。穿孔率高，术后并发症多。

　　5、压痛部位变异大 小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，而阑尾系膜又相对较长，因而压痛部位不一定均在麦氏点。

　　6、误诊率高 小儿年龄越小，病史越不确切，症状亦不典型，检查又不合作，亦误诊。

　　7、特殊类型多 小儿异位阑尾炎发病率高，寄生虫性阑尾炎亦较成人多见。

　　[临床表现]

　　急性阑尾炎的主要症状与成人类似，但由于小儿年龄和临床各型阑尾炎病理表现不同，其症状、体征及体检方法等均存在差异。

　　(一)儿童阑尾炎

　　1、症状

　　（1）腹痛

　　典型腹痛为脐周或上腹痛，数小时后转移至右下腹痛，即为转移性腹痛。腹痛性质多为持续性钝痛，可伴阵发性加剧。阑尾腔梗阻的病儿可有剧烈的阵发性绞痛。少数小儿腹痛一开始即位于右下腹。穿孔后形成弥漫性腹膜炎可致全腹痛。

　　（2）胃肠道症状 腹痛发生后几小时内既有呕吐，一般次数不多，呕吐为胃内容物，晚期呕吐多见于阑尾穿孔腹膜炎或肠梗阻所致。部分病儿可有便秘，少数有腹泻。

　　（3）发热 一般初为低烧，不超过38℃。大多为先腹痛后发热。如阑尾穿孔、腹膜炎或阑尾脓肿形成则可有高热。此外小儿还可有精神不振、嗜睡或厌食等症状。

　　2、体征

　　（1）全身情况 早期可有低热。晚期阑尾穿孔可出现中毒症状，如高热，脉搏增快且弱等。如呕吐频繁可有脱水和酸中毒。

　　（2）检查方法 检查腹部前要耐心接近病儿，取得信任与合作。疑为阑尾炎，应先检查左下腹，其次左上腹、右上腹，最后检查右下腹。检查时应先浅扪腹部，了解大概情况后再行深部扪诊，然后再行两侧腹肌比较，有无肌紧张及反跳痛等。并须多次重复检查，以明确部位。

　　（3）腹部体征 早期表现为右下腹固定压痛，腹肌不紧张或轻度紧张，压痛点不一定均位于麦氏点，常随阑尾位置变异而改变。腹肌紧张程度也与炎症严重程度相平衡。如腹腔内炎性渗出多，则压痛范围响应扩大。如发展成弥漫性腹膜炎，可出现全腹压痛及肌紧张，但仍以右下腹压痛最明显，并可伴腹胀。叩诊可有移动性浊音。肠鸣音减弱或消失。如已形成阑尾脓肿，右下腹可扪及压痛性包块，不活动，早期边缘不清，晚期边界清楚。

　　（4）其他体征 反跳痛（Blumberg征）阳性，说明有腹膜炎存在；结肠充气实验阳性则支持阑尾炎诊断；腰大肌试验阳性示阑尾可能为后位；闭孔肌试验阳性示阑尾位置低（盆位）。

　　（二）婴幼儿阑尾炎

　　婴幼儿阑尾炎一般指3岁或5岁以内小儿，约占10％左右，其症状不典型，检查不合作，病情发展快，易误诊。穿孔率高。

　　1、症状

　　（1）腹痛

　　往往表现为哭闹不安，但不能指出腹痛的确切部位，在轻拍或颠簸腹部时，哭闹加剧，出现拒振、拒拍等现象。

　　（2）胃肠道症状 发病早期出现呕吐，部分婴幼儿呕吐可出现于腹痛之前，初为反射性呕吐，后土胆汁样物。穿孔后弥漫性腹膜炎时呕吐可频繁，并伴腹胀。婴幼儿出现腹泻较多见，可由于盆位阑尾或盆腔内渗液刺激直肠所致。

　　（3）发热 发病早期即可有发热，有的为高热。50％体温在38.5℃以上，此外还有烦躁、倦怠、嗜睡、拒食等症状。

　　2、体征

　　（1）全身情况 高热并伴中毒症状，精神不振，拒食，脉搏明显增快，部分病儿有脱水及酸中毒表现。

　　（2）腹部检查方法及体征 婴幼儿腹壁肌肉薄弱，肌紧张不明显。扪诊应遵循“先不痛（区）后痛（区），先轻压后重压，两侧比较，反复多次”的原则。如检查仍有困难，可采用等待患儿入睡或加用镇静剂后再检查。如阑尾已穿孔，腹胀如球形，有压痛及肌紧张，还可有移动性浊音、肠鸣音减弱等弥漫性腹膜炎体征。少数病儿可局限形成阑尾周围脓肿，右下腹扪及压痛性包块。直肠指诊对婴幼儿阑尾炎的诊断价值较大，同时可作双合诊检查，表现为直肠内右上触痛及触及炎性包块。有腹膜炎的病儿行右下腹部腹腔穿刺，如抽出脓性渗出液，经图片镜检可确诊。

　　（三）新生儿阑尾炎

　　本型罕见，国内仅有个案报道。由于诊断困难，穿孔率及死亡率均高。临床表现以哭闹、拒奶、发热、呕吐为主。腹部体征有腹胀，全腹压痛。腹肌紧张较难体会。但新生儿腹膜炎可表现腹壁红肿，甚至水肿，叩诊鼓音，有移动性浊音，肠鸣音消失。腹腔穿刺可抽出炎性渗出液。部分病儿腹部平片膈下可见游离气体。有报道先天性巨结肠症可并发新生儿阑尾穿孔。亦有人认为新生儿阑尾炎乃坏死性小肠结肠炎在阑尾的一种表现。新生儿阑尾炎术前不宜确诊，往往以腹膜炎剖腹探查于术中证实。

　　[治疗]

　　(一)手术治疗

　　手术适应证

　　(1)急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎

　　(2)阑尾穿孔并发局限或弥漫性腹膜炎。

　　(3)复发性阑尾炎。

　　(4)慢性阑尾炎急性发作。

　　(5)寄生虫引起的急性阑尾炎。

　　腹腔镜阑尾切除术

　　应用腹腔镜在小儿行阑尾切除术在国内早已展开，此术有优点也有缺点。

　　1、优点 :通过腹腔镜可减少阑尾误切率，全面探查腹腔方便。术后伤口疤痕小，减轻术后疼痛，缩短住院时间，还可避免开腹手术可能引起的并发症。

　　2、缺点 :对阑尾穿孔合并腹膜炎且粘连严重者，行腹腔镜切除阑尾有一定困难。费用较高。

　　(二)非手术疗法

　　适应症

　　(1)急性单纯性阑尾炎，炎症较轻，而病人又有某些原因不同意行手术者。

　　(2)阑尾周围脓肿已局限者。