高血压病患者如何合理选择降血压药物

　　高血压病患者需要长期规范用药，才能真正有效地控制高血压。如何合理选择降压药物，对高血压病患者尤为重要。

　　一、哪些患者需要降血压药物治疗

　　在诊断高血压病之前，一定要排除继发性高血压。继发性高血压约占所有高血压的5％。如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、肾血管性高血压、肾实质性高血压、肾素分泌瘤等。我们平常所说的高血压是指原发性高血压。

　　降压药物治疗的对象包括：

　　1、高血压2级或以上患者;

　　2、高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者;

　　3、凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层的角度，高危和很高危患者必须使用降血压药物强化治疗。

　　二、降压药物应用基本原则

　　使用降压药物应遵循以下4个原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。

　　1、用药从小剂量开始

　　为减少药物的副作用，摸索自己对药物的敏感性及适应度，开始应该使用最小的有效剂量，尤其是老年人，一定要从小剂量开始。若血压控制欠佳且无不良反应时，再逐步加到常规剂量或个体有效剂量。

　　2、优先选用长效制剂

　　尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压。更有效预防心脑血管并发症。如使用短效或中效制剂，则需要给药2-3次，以达到平稳控制血压的目的。

　　3、合理的联合用药

　　合理的联合用药能减少药物毒副作用，达到最佳降压效果。当血压控制不满意时，应优先考虑加用小剂量的另一类药物，而不是增加已使用药物的剂量，更不是加用同类降压药。

　　4、个体化

　　根据患者具体情况、药物有效性和耐药性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。

　　在应用降血压药物的过程中，不可频繁换药不同降压药。物降压的起效时间和达峰时间各异。长效制剂的达峰时间均较慢，要耐心等待和仔细观察疗效和副作用，频繁换药可能会误失好的降压药、延误治疗时间。药物疗效巩固后，一般不需更换药物，更不能随意加药和突然停药。

　　三、降压药物种类

　　1、利尿剂：目前临床最常用的是噻嗪类利尿剂，主要有双氢克脲噻和吲达帕胺。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，单纯收缩压高、肥胖或并发心功能不全的患者，由于有干扰糖、脂代谢的作用和诱发高尿酸血症，故对糖尿病、高血脂症和痛风患者慎用，同时应注意电解质紊乱。

　　2、β受体阻滞剂：临床应用较多的是比索洛尔、索他洛尔、美托洛尔和卡维地洛，适用于心率较快(80次/分)的中青年患者，尤其是适用于高肾素活性伴有心绞痛或心肌梗死后及室上性快速性心律失常患者，其副作用是干扰糖、脂代谢和诱发高尿酸血症，对伴有心脏传导阻滞、哮喘和周围血管疾病者应为其禁忌，并且在使用过程中若突然停药会造成血压反跳性升高、头痛、焦虑、出汗等撤药综合征表现。

　　3、钙通道阻滞剂：该类药物的优点是降压可靠而且不干扰糖、脂代谢，尤其适用老年高血压伴心绞痛、周围血管疾病、糖尿病、妊娠期高血压及合并肾脏损害患者，临床常用的药物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平，其不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿。

　　4、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：临床适用于高血压伴左心室肥厚、心功能不全、糖尿病及肾功能不全(血肌酐<3mg/L)的患者，而且该药对糖脂代谢无影响，其副作用是刺激性干咳、高钾血症、味觉异常及血管神经性水肿，由于有致畸的危险，一般不用于妊娠妇女，临床常用的药物有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利。

　　5、血管紧张素受体拮抗剂：其降血压、保护心脏和肾脏方面与ACEI相似，降压作用起效缓慢，但持久而平稳。该药的最大特点是直接与药物有关的不良反应较少，是不引起刺激性干咳、尚有降低血尿酸的作用，持续治疗依从性高。治疗对象和禁忌症与ACEI相同。临床常用的有洛沙坦、依贝沙坦和厄贝沙坦。

　　6、α受体阻滞剂：该药对血糖代谢无影响而且可改善血脂代谢和前列腺增生患者的排尿困难症状，临床尤其适用于高脂血症和前列腺肥大的高血压患者，临床常用的药物有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪，其常见的副作用是由于静脉回心血量减少所致，常见的有体位性低血压、心悸和晕厥等。

　　四、血压控制目标值

　　高血压患者血压控制目标，一般人群140/90mmHg，伴有糖尿病或肾脏疾病患者应130/80 mmHg。对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。

　　年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但是老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者降压速度宜适度缓慢。

　　五、降压治疗方案

　　降压药物的联合应用已被公认为较好和合理的治疗方案，它有利于降压药物间取长补短和减轻或抵消某些降压药物的不良反应。要提醒广大患者注意，高血压降压是一方面，重要是靶器官(心、脑、肾及周围血管)的保护。

　　大多数无并发症的患者可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，治疗应从小剂量开始。

　　我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：

　　ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB

　　ACEI/ARB+ 噻嗪类利尿剂

　　二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂

　　二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂