脑梗塞的预防和治疗

　　一、概述

　　急性脑血管病又称脑卒中，是由于脑血循环障碍所导致的急性局部脑功能障碍，临床表现为失语、肢体瘫痪和感觉障碍等症状和体征。临床上通常包括脑梗塞、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、和蛛网膜下腔出血。有时候脑卒中特指脑梗塞。

　　中国脑卒中的发病率居于世界第二位。年发病率约为250／10万人。每年新发病人约350万，病死率约为120／10万人。缺血性卒中发病率上升，出血性脑卒中发病率呈下降趋势。脑卒中的发病年龄则有年轻化的趋势。

　　脑梗塞是局灶性脑缺血所导致的脑组织不可逆性损害，临床上表现为局灶性神经功能缺损表现，如偏瘫、偏盲、失语、偏盲、头晕、共济失调等。将体检进行脑部CT或MRI扫描时所检出的脑梗塞而没有明显的症状表现的，称为无症状性脑梗塞。

　　二、缺血性脑血管病分类

　　1、脑供血不足

　　2、短暂性脑缺血发作（TIA）：见小中风。局灶性神经缺失症状及体征在24小时内完全消失。TIA发作后两天内5％，90天内10％的患者发生脑梗塞。当TIA患者年龄＞60岁，患有糖尿病，发作表现为偏瘫，失语，及/或发作时间＞10分钟时，近期内发生脑梗塞的风险进一步提高。

　　3、脑梗塞

　　（1）脑血栓（动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗塞）：由脑动脉内壁病变（如动脉粥样硬化，动脉炎等）导致动脉严重狭窄或闭塞，所引起的脑梗塞。安静状态下起病，起病后逐渐进展，数小时至数日达高峰。

　　（2）脑栓塞（栓塞性脑梗塞）：各种栓子（血块、粥样斑块、脂肪等）随血流进入脑部血管并阻塞脑动脉，所引起的脑梗塞。起病骤急，瞬时（数秒至数分钟内）达到高峰；

　　（3）腔隙性脑梗塞：小穿通动脉脂质玻璃样变性导致管腔闭塞，是形成腔隙性脑梗塞的主要原因；穿通支动脉出口处的动脉粥样硬化病变，也可以阻塞穿通动脉的出口，从而引起腔隙性脑梗塞。小栓子进入脑部小血管造成脑内小血管栓塞，亦是腔隙性脑梗塞的重要成因。症状较轻，可稍有进展或不进展，多在晨起活动后发病。

　　（4）无症状性脑梗塞：体检进行脑部CT或MRI扫描时所检出的脑梗塞而没有明显的症状表现的，称为无症状性脑梗塞。

　　三、脑梗塞的危险因素

　　脑梗塞的危险因素为一系列遗传性状、生活方式和一些疾病。通过干预危险因素可达到预防脑梗塞的目的。因此，了解这些危险因素，并采取针对性的预防措施，可最大程度减少脑血管病发生，对减少病人痛苦，减轻家庭及社会负担，都具有极其重要的意义。

　　常见脑卒中的危险因素：

　　可控性危险因素：风心病、冠心病、心房纤颤、颈动脉狭窄、高血压病、糖尿病、脂质代谢异常[高胆固醇、低高密度脂蛋白(HDL)]，吸烟、摄入钠（进食食盐）过高、肥胖、缺乏运动、中等量及大量饮酒、高同型半胱氨酸血症、牙周病，严重脱水、急性失血、使用降压药物不当等血压骤降，血液成分异常如真性红细胞增多症，血液凝固性增高（抗磷脂抗体综合征，S蛋白、C蛋白或抗凝血酶Ⅲ）等。

　　不可控性危险因素：遗传因素、年龄因素、性别因素等。

　　四、表现及诊断

　　1、TIA的诊断

　　一般认为，TIA的成因是动脉粥样硬化。在此基础上，动脉附壁血栓或粥样斑块脱落，栓子造成远端动脉的短暂闭塞；或在动脉严重狭窄基础上血容量、血压骤降使动脉远端血流量暂时减少等均可造成。

　　诊断的主要依据如下：

　　（1）动脉粥样硬化危险因素和相关疾病；

　　（2）短暂性：发作持续数分至十余分钟，不超过24小时（通常<1小时）；<p="">

　　（3）刻板性的局灶性神经功能缺损：颈内动脉系统：偏瘫、失语、一过性黑；椎基底动脉系统：眩晕、复视、四肢瘫等；

　　（4）脑CT、核磁共振扫描无急性脑梗死的证据。

　　2、脑血栓（动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗塞）

　　可分为脑动脉血栓形成性脑梗塞，动脉至动脉栓塞，交界区或分水岭脑梗塞。

　　动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的主要特征如下：

　　（1）动脉粥样硬化的危险因素：高血压病、糖尿病、高脂血症等；

　　（2）脑外动脉粥样硬化疾病：冠心病、肢端动脉闭塞症、颈动脉粥样硬化狭等；

　　（3）前驱TIA表现；

　　（4）多在静态发病，少数动态发病，数小时至数日进展达高峰，很个别加重期达半月至一月；

　　（5）无或仅有轻度的头痛或意识障碍；

　　（6）脑动脉主干闭塞的症候群：偏瘫、偏麻、失语、偏盲、头晕、共济失调等；

　　（7）脑动脉闭塞的影像学表现(超早期脑CT不能发现病灶，但可排除出血，脑MRI可能发现病灶，DMI可见明显病灶，脑MRA可显实相关区域脑血管闭塞)。

　　3、分水岭脑梗塞

　　脑灌流压骤降：迅猛降压治疗，急性失血、失水失盐，心原性休克等；

　　交界性分布的脑梗塞影像学表现；

　　其他同脑血栓。

　　4、心源性脑栓塞

　　当心脏疾患时，心脏内的血栓等作为栓子来源，可脱落造成心源性脑栓塞。心源性脑栓塞的诊断要点要求具备栓子来源的心脏疾患，以及脑栓塞的突发特征。

　　（1）提供栓子的心脏疾患：心房纤颤，急性心肌梗死，细菌性心内膜炎、心脏粘液瘤等；

　　（2）神经功能缺损突发，瞬时（数秒内）达到高峰；

　　其他同脑血栓。

　　5、腔隙性脑梗塞

　　腔隙性脑梗塞好发于高血压病和糖尿病患者。

　　脑梗塞的诊断主要依据以下各点：

　　（1）高血压及/或糖尿病史；

　　（2）急性起病，很多在晨起活动后发病，数分钟至小时内达高峰，加重程度有限；有时候是大面积脑梗塞的前驱表现；

　　（3）各种腔隙症候群的表现：常见的腔隙综合征有单纯运动性轻偏瘫，单纯感觉性卒中，构音不清手笨拙综合征，共济失调轻偏瘫等，一般症状较轻，容易被病人和家属忽视；

　　（4）影像学：深部小点片状病变。

　　五、辅助检查

　　1、化验室检查

　　急性脑梗塞的实验室检查包括血常规、血糖、血脂、肾功能、血电解质、血气分析、心肌酶学、凝血系列、C反应蛋白等，有时还需要检查梅毒血清学、抗心脏磷脂抗体、自身抗体等指标。

　　2、影像学诊断

　　头颅CT、脑MRI及DWI、脑及颈部MRA、颈动脉超声、经颅多普勒脑血管超声（TCD）、脑数字减影血管成像（DSA）等。

　　六、脑梗塞的治疗

　　急性期的治疗

　　急性脑梗塞的治疗原则，包括尽快重建脑血流，脑保护治疗，脑水肿及高颅压危象的治疗，合并症的处理，以及早期康复治疗。

　　1、院前处理：尽快就近送往有检查和治疗条件的医院是院前处理的首要任务。在搬运过程中，一般应采取平卧或侧卧位，防止呕吐物等吸入气道。吸氧无实际意义。血压低于170mmHg时，一般不必使用降压药物，禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激动或运动中发病，头痛，呕吐，颈部抵抗等表现，怀疑脑出血可能性较大时，应采取适当的降压措施。

　　2、一般处理：肢体应保持功能位置，急性期有呕吐、吞咽障碍或意识不清者，应控制进食水，以防呕吐及误吸。注意呼吸道的保护，必要时吸入氧气。

　　3、溶栓治疗：

　　rtPA（重组组织纤溶酶原激活物）是唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物。可以采用rtPA0、9mg/kgBW，全量的10％1分钟内静脉推注，余量1小时内静脉滴入。但症状性脑出血风险确有增加，为6、4％，高于未溶栓治疗的0、6％。

　　tPA的适应症如下：

　　缺血性脑卒中，发病≤3小时；

　　最近2周内无外伤或大手术史，3周内无消化道或泌尿道出血，3个月内无重度颅脑外伤、手术、或脑卒中史，既往无颅内出血病史；

　　发病后症状无迅速而明显的改善；

　　Bp：<185/110毫米汞柱；

　　脑CT：无颅内出血，脑缺血早期征范围不超过大脑中动脉区域的1/2；

　　PT<15，血小板>100,000/mm3；

　　选用尿激酶，100－150万单位，全量10％静脉推注，余量1小时内静滴。适应症及禁忌症同上。

　　4、抗凝治疗

　　低分子肝素：效果不肯定，非必须用药。

　　华法林：进展性卒中，同时监测PT（INR）。

　　5、抗血小板治疗

　　阿司匹林：常规使用。

　　氯吡格雷：二线药物。对后循环效果优于阿司匹林。

　　6、血液稀释：考虑有低灌流原因者可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。

　　7、脑保护治疗

　　亚低温疗法：

　　易达拉奉：自由基清除剂，发病24小时内使用有保护作用，一般使用30mg,静滴,每天2次,14天／疗程。

　　8、血压管理：急性期内收缩压在220以内，舒张压在120毫米汞柱以下（欧美标准），我们的标准时180/100mmHg以下原则上不用降压药。减少病人的各种不适症状有助于血压的稳定，但对于溶栓治疗的患者，应维持血压于170/100毫米汞柱以下，以减少梗死的出血性转化。

　　9、脑水肿及高颅压治疗

　　甘露醇：250ml或125mlbid或q8h，间隔视颅内压增高程度而定。注意其肾脏损害。

　　甘油果糖：较少肾脏损害，可以提供部分热量，但有血管内溶血、血糖升高、及非酮症性高渗性昏迷。

　　速尿：适用于存在或顾虑左心功能不全，肾脏损害时，可以适当减少甘露醇的用量。

　　人血白蛋白：一般剂量使用对于脑梗塞及脑水肿的治疗效果尚未明确，不作为常规用药。

　　低体温疗法：动物试验中可以显着减轻脑水肿，临床使用尚在探讨之中。

　　开颅去骨瓣减压：对于大面积脑梗塞（所谓“恶性脑梗塞”），小脑梗塞，可降低死亡率。

　　脑室穿刺引流：当发生阻塞性脑积水，导致颅内压急剧增高时，可以采用。

　　10、合并症的处理

　　肺部感染：控制糖尿病、减少卧床、尽量避免呛咳，翻身拍背，鼓励咳痰；

　　泌尿道感染：尽可能减少卧床、导尿管时间；

　　应激性上消化道出血：可以预防性使用抗酸药物；

　　褥疮：勤翻身，能坐不躺，能站不坐；

　　下肢深静脉血栓、肺栓塞：勤翻身，能坐不躺，能站不坐，多进行肢体活动及按摩挤压；

　　七、脑梗塞的预防

　　1、全身动脉粥样硬化病变：包括冠心病、心功能不全、症状性外周动脉病变等。针对这些疾病的治疗，可以降低脑卒中的发病率。

　　2、高血压病：降低血压（特别是收缩压）可以减少脑梗塞和脑出血的发病率。一般应将血压控制在140/90mmHg以下（糖尿病患者130/80mmHg以下）。对于长期高血压、长期糖尿病、有脑动脉狭窄的患者，采用分阶段逐步降压的方案更为稳妥，以减少引起低灌流性脑梗塞的危险。

　　3、糖尿病：糖尿病患者，血压应低于130/80mmHg，同时加用他汀类降血脂药物。

　　4、心房纤颤：原则上心房纤颤患者因接受抗凝治疗。在考虑抗凝适应症时需对脑卒中风险进行分级分级。

　　5、生活方式：

　　（1）饮食一般应多进食蔬菜和水果，减少钠盐的摄入(每日不超过2、3克）。进食低脂乳制品，减少动植物脂肪的摄入等有助于脑卒中的预防。

　　（2）运动休闲可以减少脑卒中的发病风险，每日30分钟以上的中等强度运动是健康的生活方式。

　　（3）控制体重有助于脑卒中的预防。

　　6、饮酒：少量适度饮酒，可以减少脑卒中发病，而大量饮酒则增加发病几率。一般认为：每日白酒50ml，红酒1小杯（2~3ml），啤酒1瓶较合适。

　　7、口服避孕药物：有增加静脉系统血栓的风险，建议患有高血压病、糖尿病、吸烟、有偏头痛病史及血栓栓塞疾病的的女性避免使用口服避孕药。

　　8、睡眠呼吸暂停综合症：可以增加高血压病、心脑血管病的风险。建议治疗。

　　9、高同型半胱氨酸血症：服用叶酸及B族维生素可能有助于脑卒中的预防。

　　每种疾病的治疗都应遵循个体化原则，以上所述仅是方向或原则，仅供参考，具体方案克根据病人具体情况而定。特此说明！