股骨头坏死的病因

　　股骨头坏死的病因多种多样，比较复杂，难以全面系统地分类，这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素如下：

　　①创伤导致股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。

　　②药物导致股骨头坏死。如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等，而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素，导致了激素在机体内的积蓄而发病，这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使田的种类、剂型、给药途径有直接关系，与敷素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大，剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。

　　③酒精刺激导致股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。

　　④风、寒、湿导致股骨头坏死。临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。

　　⑤肝肾亏虚导致股骨头坏死。表现为全身消瘦、面黄、阳痿、早泄、多梦、遗精、乏力等。

　　⑥骨质疏松导致骨坏死。临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。

　　⑦扁平髋导致骨坏死。临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩，行50米左右疼痛逐渐加重，功能受限等。

　　⑧骨髓异常增生导致骨坏死。表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折、骨明显萎缩等。

　　⑨骨结核合并骨坏死。表现为结核试验阳性，午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、乏力等。

　　⑩手术后骨坏死。在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。

　　此外，还有气压性、放射性、血液病性、血管疾?⑾忍煨怨晒峭坊邓赖取?

　　在以上诸多因素中，以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，而导致骨细胞缺血、变性、坏死。

　　股骨头坏死的主要症状表现

　　①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。

　　②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

　　③跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

　　④体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性TKdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。

　　⑤X线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

　　股骨头坏死早期和晚期疼痛的表现

　　股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。早期疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛，活动多了疼痛加重，休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的，不 管是劳累还是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改 变，但是髋关节已有不同程度的功能受限。比如病人患侧髋关节外展、旋转受限，下蹲不到位等等。中国医学健康到了晚期，股骨头塌陷、碎裂、变形，有的可造成髋关节半脱位，此时的疼痛与髋关节活动、负重有 直接系。活动时关节内因骨性摩擦而疼痛，静止时头臼之间不发生摩擦，疼也就不明显了。所以说， 行走、活动疼痛加重，动则即痛，静则痛止或减轻。

　　股骨头坏死的治疗

　　1、保守治疗：

　　保守治疗主要适应于股骨头未变形的早期患者，保守治疗只能算是一直护理保健，并不能算是一种治疗方法，所以保守治疗并不能起到治疗股骨头坏死的作用。其方法包括：

　　(1)尽量避免外界环境的不良刺激对人体的影响。一个优美的自然环境，良好的社会环境，幸福的家庭氛围，有利于精神的调养，因而要积极创建这种环境和氛围，尽量避免来自自然环境、社会环境、家庭因素等方面的不良刺激。家庭成员和患者要积极配合医生治疗本病，防止因外源性的精神刺激又间接地形成了内源性因素对机体产生的不良刺激。精神负担可间接地影响机体有序的生理机能，也可因异常的情志变化，加重病情，影响身心健康。

　　(2)限制负重、卧床加牵引，髋人字石膏固定等：以利于股骨头坏死的愈合及重建，但单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15 ％，主要适合于病变位于股骨头内侧的股骨头坏死。

　　(3)防治骨质疏松：充分补充钙剂和维生素D，使用一些治疗骨质疏松的药物如降钙素或阿仑膦酸钠等;

　　(4)降脂药和抗凝药：有研究报告认为，在使用激素的同时联合用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，发生骨坏死明显降低，提示他汀类药物可以预防骨坏死的发生。

　　(5)物理疗法：主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细胞后，引起电位变化和空化效应等，活化细胞和组织，激活细胞增殖，促进组织生长，从而改善局部血液循环。物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电刺激等多种治疗方法。

　　(6)介入治疗：介入治疗是将溶栓、抗凝、血管扩张药及中成药等直接注入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉，或插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂，以达到扩张股骨头区血管，溶解脂肪栓子，疏通股骨头微循环，改善局部血供，促进新骨生长，修复坏死股骨头的目的。

　　(7)高压氧治疗：通过提高血氧分压，改善骨细胞缺氧来促使股骨头修复。

　　(8)干细胞治疗：骨髓间充质干细胞是来源于中胚层的具有多向分化潜能的干细胞，主要存在全身结缔组织和器官间质中，以骨髓组织中的含量最为丰富。骨髓间充质干细胞体外分离培养后，在一定的诱导条件下，具有向成骨细胞、软骨细胞、神经细胞、脂肪细胞、心肌 细胞等多向分化能力。促进早期的微循环重建，从而加强血供，创造血管再生的微环境，有助于股骨头缺血坏死区的早期修复。目前，干细胞治疗仅应用于早期的股骨头坏死，远期疗效有待进一步观察。干细胞治疗有着重要的研究和应用前景，但其诱导分化过程以及相关机制有待进一步研究。

　　(9)中药治疗：苏氏等用熟地、山茱萸、枸杞子各20g，生地、肉苁蓉、骨碎补各15g，泽泻、山药、淫羊藿、白芍、穿山甲、丹皮、红花、杜仲、续断、伸筋草各10g，黄芪、当归、川芎各25g，丹参30g，甘草5g。分气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿型、气血两亏、肝肾阴虚和脾肾阳虚6型加减，日1剂水煎服，用3～6个月，有较好疗效。

　　2、手术治疗：

　　手术治疗方法多，是中晚期股骨头缺血性坏死治疗的主要方法但是手术治疗股骨头坏死并不是适合所有的人群，手术治疗股骨头坏死具有风险大，费用高等各种弊端。而且手术后还得每隔几年换一下股骨头，就算不考虑费用的问题，也要考虑患者的身体能否承受的住。

　　(1)髓芯减压术+单纯骨移植术：目前较少采用单纯的股骨头髓芯减压术(因可加速股骨头塌陷)，一般采用髓芯减压术+单纯骨移植术，由于既清除了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑，一度成为股骨头缺血性坏死治疗的热门。

　　(2)髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术：虽然髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效，但其所植入的骨质无血运，绝大部分骨质可能发生坏死。为解决移植骨的血运，采用血管束植入或带血管蒂的髂骨瓣及血管束植入或大块带血管蒂或带肌蒂骨瓣加血管束植入配合死骨清除，取得好的疗效。

　　(3)截骨术：其原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线，将坏死区从负重区旋转到非负重区为其修复创造条件。截骨术经不断改进疗效不断提高。

　　(4)骨膜移植：有人设计了带旋髂深血管的髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死，其血供植入确实可靠，可以重建股骨头的血液循环，从根本上降低了骨内压，除了血供重建外，带蒂髂骨骨膜移植向股骨头坏死区内植入大量的具有成骨效应的细胞，经传导或诱导作用在坏死的小梁表面形成新骨，带蒂骨膜的内层细胞可分化为成骨细胞，对股骨头坏死的修复具有积极的促进作用。

　　(5)股骨头表面置换及股骨头再表面化：对于软骨下骨严重塌陷的晚期患者可选择股骨头置换术、双极人工股骨头置换及人工全髋关节置换等，但这些方法晚期关节松动、假体下沉发生率高、并发症多。因此有人采用股骨头表面置换治疗取得较好的疗效，并认为股骨头再表面化手术可替代股骨头半球置换、双极股骨头置换及全髋关节置换，对青少年特别适合。

　　股骨头坏死的预防

　　1、 一定要加强髋部的自我保护意识。

　　2、 走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。

　　3、 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。

　　4、 在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。

　　5、 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。

　　6、 在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

　　7、 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。

　　8、对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。

　　9、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。

　　10、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。

　　11、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。

　　12、饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用