摘要：目的 探讨介入联合手术在治疗陈旧性深静脉血栓中的作用。方法：回顾性分析2006年1月至2006年9月共12例陈旧性深静脉血栓患者共12条肢体的临床资料。病程4个月-3年，采用剥离股静脉切口处陈旧性血栓，并经剥脱处血栓断头与静脉壁间隙送入导丝及导管，钝性分离血栓与静脉壁间隙直至下腔静脉，行全段近心端深静脉球囊扩张，造影明确主干血管通畅，后行大隐静脉汇入口处血栓剥脱或重建。同法扩张切口远心端并保证来血量满意。血管补片成形并扩大股静脉切口。结果：12例患者全部开通，术后全部采用高弹力袜及药物辅助治疗，术后随访平均4个月，12例患者彩超或造影均示血流通畅，患肢症状明显改善。结论：介入联合手术是治疗陈旧性深静脉血栓的一种新的方法。

　　许多下肢深静脉血栓(DVT)的患者因为得不到及时治疗或导管溶栓不彻底而逐渐演变为陈旧性血栓，而陈旧性血栓的形成常常伴有静脉回流障碍及瓣膜功能的受损，使患者的生活质量明显下降。作者自2006年1月至2006年9月采用腔内外联合手术的方法治疗深静脉血栓后综合征(post thrombosis syndrome PTS)12例，取得满意效果。现报道如下。

　　临床资料

　　本组12例PTS患者，男性9例，女性3例。年龄32-74岁。病变累及左下肢8例，右下肢4例。发病3个月-2年的患者11例，发病3年的患者1例。12例患者主要表现患侧肢体肿胀无力，行走后明显加重。严重的伴有足靴区皮肤溃疡。本组病例患者术前均行深静脉彩超及深静脉顺行及导管逆行造影造影。髂外静脉及股静脉完全闭塞的11例，单纯股静脉闭塞的1例。全组病例均累及大隐静脉汇入部。12例患者造影示下腔静脉通畅，全部患者均未行下腔静脉滤器置入术。全组病例诊断明确。

　　手术方法：手术在DSA下进行。采用腹股沟部切口，暴露股深静脉，切开静脉后探查，11例患者实施切口部位铸型血栓剥脱取出，经剥脱处血栓断头与静脉壁间隙顺行送入0.35泥鳅导丝，在DSA下用导丝钝性分离血栓与静脉壁间隙直至下腔静脉，顺导丝跟入单弯或黑泥鳅导管，交换超硬导丝，行全段近心端深静脉球囊扩张，切口远心端尽量剥脱血栓，也在DSA下行远心端的球囊扩张。直至来血量满意。因为本组病例血栓均累及大隐静脉汇入部，所以本组病例均行大隐静脉汇入口处血栓剥脱或重建。1例3年的PTS患者腹股沟切口处大隐静脉汇入部深静脉几乎完全闭塞，长约4cm，病变上下段深静脉正常，切开病变深静脉，剥离部分陈旧性血栓，用人工血管补片扩大该段血管内径并重建大隐静脉。12例患者切口近心端及远心端来血量均较为满意。后将切口部位血栓断端固定在静脉前壁上再用人工血管补片成形股静脉切口。全部患者造影示血流恢复通畅。术后均行抗凝溶栓治疗及高弹力袜辅助治疗。

　　手术疗效及随访：12例患者临床症状术后3-7d均得到明显改善。平均随访4个月，均按时按剂量服用抗凝及抗血小板药物，随访均经B超证实血流通畅，12例患者均未出现再狭窄及继发血栓形成。

　　讨论：深静脉血栓后综合征保守治疗往往效果不是非常明显，传统手术治疗方法通常为耻骨上大隐静脉转流术，而该手术对PTS患者的选择比较局限：①病变只局限于一侧肢体的髂静脉阻塞;②远侧股浅静脉基本通畅;③健侧的髂股静脉包括下腔静脉通畅;④健侧的大隐静脉通畅且大隐静脉内径大于4mm。

　　而且该手术对于术者手术操作及手法有着较大关系，其次大隐静脉引流量较小及易受外力压迫的原因，也容易导致继发血栓形成。目前血管腔内外联合技术的发展为PTS患者提供了新的思路和方法。笔者认为对于主干完全闭塞并诊断明确的PTS患者可以直接在DSA下手术探查，采取剥离切口血栓再在DSA监视下顺行进入泥鳅导丝，并经导管交换超硬导丝进入球囊扩张成形。切口远心端也采取同样方法。

　　笔者认为晚期长段陈旧性血栓因血栓弹性较弱及静脉壁有代偿扩张的特性可以采用血栓与静脉壁间球扩成形，并保持血管成形后血流通畅及一定的血流灌注压。嘱患者在高弹力袜或弹力绷带辅助下早期下床活动以保持静脉内血流压力。术后持续药物及物理辅助治疗可以取得明显疗效。由于泥鳅导丝软头有较好的顺应性及支撑力，对于长段闭塞的患者在DSA下用泥鳅导丝顺行钝性分离静脉壁与血栓之间的间隙相对比较安全，而且成功率高。对于髂静脉局限狭窄并在球扩后回缩较明显的患者术中应及时对狭窄部位实施支架成形，并从健侧穿刺使导管逆行置入患侧狭窄远端，术后持续经导管给于溶栓药物以防止取栓后继发血栓形成。留置导管时间一般3-5d。必要的情况下可以适当延长埋管时间。总之，对于深静脉血栓后综合征的治疗首先应该明确静脉狭窄及阻塞部位，笔者认为对于股N静脉以下的陈旧性血栓无需手术处理。

　　因为大隐静脉汇入部以上主干静脉通畅以及下肢代偿静脉的开放基本可以解决下肢静脉回流。所以只要适当服用药物及高弹力袜保守治疗可以缓解症状。而对于主干闭塞并累及大隐静脉开口的患者需用腔内外联合手术的方法打通主干血管以恢复下肢静脉回流，凡累及大隐静脉汇入部的患者需进行大隐静脉重建。本组病例采取此法均取得较为理想的效果。笔者认为单纯手术或单纯介入治疗PTS的适应征选择范围都相对较小，并且两种术式均有其局限性。而两种技术的联合运用可以在治疗方法上有效整合并各取所长。所以对于PTS患者的治疗方法上，腔内外联合手术给该类疾病的治疗提供了新的方法和思路。