急诊治疗胸主夹层动脉瘤18例临床分析

　　[ 摘要] 目的：探讨Stanford B型胸主夹层动脉瘤急诊手术的选择和适应症。方法：回顾分析并总结我院自2005年7月至2010年8月急诊手术的18例胸主夹层的患者行腔内隔绝术治疗的临床经验。结果：18例手术均取得成功，1例术后一周因突发大面积心梗抢救无效死亡。其余生存良好，未发生截瘫，肾功能衰竭等严重并发症。结论：急诊AD患者需严格把握手术适应征，避免因为适应症把握不严格而导致不必要的纠纷。

　　胸主夹层动脉瘤是血管外科最常见的疾病之一，一旦破裂，预后不佳，死亡率高达95％【1】。而未经治疗的急性夹层预后很差，发病后15分钟死亡率20％，40％的患者于发病后24小时内死亡，50％的患者于48小时内死亡，80％死于1周内，95％在1个月内死亡。

　　目前Stanford B型【2】胸主夹层动脉瘤由传统的开胸手术已经被腔内隔绝术替代。自从1994年Dake【3】首次报道胸主动脉瘤腔内隔绝术获得成功以来，胸主夹层动脉瘤的腔内治疗逐渐以其创伤小，并发症少等优点成为血管外科新热点。胸主夹层动脉瘤急诊是否可以行腔内隔绝术也一直是目前讨论的热点问题之一。我院自2005年7月至2010年8月共收治胸主夹层动脉瘤92例，其中18例的手术急诊完成。现对18例急诊手术的患者的适应征的选择和围手术期的处理总结报告如下。

　　一、临床资料

　　1.1 一般资料

　　18例患者中男性12例，女性6例，年龄最大80岁，最小45岁，平均65岁。18例患者均以突然发作的撕裂样剧痛急诊入院，均经急诊CT或CTA证实。12例患者伴有明显的下肢缺血症状，合并少尿或胃肠道症状的14例，累及左侧锁骨下动脉的11例，18例患者在急诊救治中经降压等治疗症状均未明显得到改善。所有病例均有高血压病史。

　　1.2 手术方法

　　手术在杂交手术室进行，除1例采用连续硬膜外麻醉外，余均采用气管插管全麻，基本手术过程：

　　(1)术前对股N动脉及足背动脉的情况初步做个了解。麻醉后穿刺左侧肱动脉，置鞘后进入标记导管造影，经肱动脉左前斜60°造影主要明确破口的位置和锚定区动脉的直径，以及夹层撕裂的范围和手术入路髂股动脉的情况。明确后沿股动脉走行做5～8
cm纵切口，切开暴露股动脉并套扎各分支。

　　(2)穿刺切开动脉沿鞘送猪尾导管边推造影剂边上行，必要时可用导丝调整方向后上行，目的主要是避免导管及导丝经第2、3破口进入假腔。也可以经肱动脉导管造影明确真腔的方向和2、3破口的位置。导管经真腔进入升主动脉后必须停呼吸造影加以明确。并直接交换进入超硬导丝并在主动脉开口处成袢。

　　(3)据肱动脉造影情况测量锚定区主动脉的直径，尽量闪开左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉，使之达到视觉上的最长径。固定C臂，标记颈动脉及锁骨下动脉开口位置。选择适当型号支架。根据开口位置送入支架主体。降压后释放。如累及左侧锁骨下的AD患者则隔绝左侧锁骨下动脉。破口较远的患者则尽量保留左侧锁骨下动脉。对于急诊AD患者，释放支架时血压控制在90mmHg以下，释放支架时一定要稳并保持一定速率释放，以避免因释放过快而导致支架鞭梢作用而引起的内膜断裂，从而导致医源性夹层的出现。

　　(4)释放结束后经肱动脉造影明确有无内漏。或经股动脉导丝引入猪尾造影明确各大分支的开放情况。如遇髂动脉开口因假腔压迫而导致明显狭窄者则需植入支架而保障下肢血流。如伴有下肢动脉血栓的患者侧需在DSA监视下用单腔或双腔Fogarty取栓管取出血栓并造影证实血流通畅后关闭切口。

　　(5)术后心电监护，微量泵入硝普钠控制血压，使用激素减轻内膜水肿。2天后改口服药控制，并观察尿量和其他循环体征。

　　二、结果

　　本组18例AD患者手术治疗均获得成功，一例术后一周突发大面积心梗死亡，余随访病例均证实支架无移位、无严重并发症。

　　三、讨论

　　3.1 术前评估及病例选择

　　除常规术前重要脏器评估外，CTA血管重建是必不可少的。它可准确提供主动脉和夹层情况，并可以提供手术入路和其他重要脏器的血供情况。为术前订制支架提供有力数据。另外，增强CT和CTA可以为是否应行急诊手术做出应有的评估。临床上比较公认的治疗适应证【4】为：(1)、如果CT发现夹层内远端或第二破口上方如出现血栓则必须行急诊手术。因为如该部位出现血栓可以间接的证明第二破口较小，从而加剧夹层破裂的可能。(2)、对于累及肾功改变和胃肠道症状以及下肢明显出现缺血症状也是选择急诊手术的要点。(3)、症状经急诊治疗改善不明显或夹层较大的患者。(4)、积极要求行急诊手术的患者。

　　3.2 围手术期要点

　　(1) 充分和患者及家属交代手术及病情的危险性，以尽量免因术中意外导致死亡而引起医疗纠纷。

　　(2)术前若经评估股动脉入路困难者，可作大切口，直接暴露髂外、髂总动脉。

　　(3)术前及术中严格降压，血压控制在90mmHg以下

　　(4) 术中需造影准确标记定位左侧颈动脉和左侧锁骨下动脉使两动脉开口位置在视觉上达到最大距离。

　　(5)必须确认导丝进入真腔，如CTA显示遇降主动脉螺旋形撕裂经评估很难在DSA下分辨真假腔的患者，可以局麻在DSA下经股动脉和肱动脉穿刺分别引入导丝后固定后再行CTA重建，并明确那根导丝是位于真腔，从而避免全麻后无法移动患者和保证手术的安全。手术定位稳定是关健。必须确定和保证支架覆膜前端标记点的稳定和定位的准确性，释放支架时不可太快。急诊手术我们一般选择释放速度可以稳定控制的支架系统，如美敦力等可控性较好的支架。

　　(6)对累及下肢动脉缺血或血栓闭塞的患者，一定要在术前有评估，术中有处理并经造影证实恢复血流后才可关闭切口。必须在DSA监视下取栓以确保流出道的通畅。

　　(7)缝合股动脉前必须观察股动脉切口情况，有无硬化斑块、有无内翻的动脉内膜片等。若有可先行内膜剥脱再缝合股动脉，股动脉缝合完毕后必须确认远端供血良好。

　　3.3 术后处理

　　术后处理主要为控制血压、观察下肢循环情况、监测肾功能，加强抗感染治疗和对症处理。以上几条均为不可忽视的要点。血压波动可增加支架移位和内漏的风险[5]，并易引发心脑血管意外。术后必须注意观察四肢循环情况，及早发现血栓形成或斑块栓塞。监测肾功能，观察尿量是重要环节。激素的运用可以减轻夹层急性撕裂而导致的内膜水肿。目前来讲，多数行腔内腔外联合手术的患者均为高龄，且有多器官病变合并，故术后抗感染及相应对症治疗是必不可少的。

　　AD破裂是导致患者死亡的主要原因，而手术是防治AD发展和破裂的唯一方法。随着人民生活水平提高和诊断技术完善，AD发病率正逐年提高。从近期疗效来看，腔内治疗具有安全、微创、简捷的特点。急诊的腔内隔绝手术如果严格的把握手术适应症可以大大降低急性AD患者的死亡率和严重并发症的出现。同时也可以证明在适应症把握好的前提下AD患者的急诊手术是可行的。