腔内外联合在血管外伤中的运用体会

　　外伤合并血管伤的种类很多，若不及时治疗则可致病人致死或致残。外伤性血管疾病以四肢多见，可大致分为出血性和缺血性两种。血管腔内外联合急救可以达到减少手术创伤，最快速度恢复正常血流的目的。近3年来我们采用此法共救治血管外伤的患者23例，根据我科这几年从事血管创伤急救的一些感悟，与大家分享一下腔内外联合手术在外伤中的体会。

　　一、对于接诊的疾病诊断要迅速明确，才能采取适当的治疗措施。例如，下肢的挤压伤要迅速的判断出是单纯的出血性还是缺血性还是出血同时混有血管闭塞。首先根据并病史进行初步的判断，对于出血已止的病人，应详细反复询问病史，进行局部及全身系统的检查，以及必要的临床检验、影像学检查，以明确病因。对于严重的出血病人，应迅速了解全身情况，包括生命体征(体温、脉搏、血压和血红蛋白)等，判断出血量，是否有失血性休克的可能;注意全身皮肤、眼结膜和口腔粘膜等有无出血和瘀斑，以判断有无难治的血液系统疾病。

　　对于缺血的典型临床症状和体征表现为5p(Pain，Pallor，Pulsesness，Paresthesias，Paralysis)。患者多能准确回忆其受累的肢体出现突发的严重疼痛的时间和当时的情形，侧枝血管的搏动缺失有助于确定闭塞的解剖位置。在外伤缺血的早期几个小时，患者多表现为受累肢体的麻木，随着缺血的加重，表现日益明显。在重度缺血时，不必过分强调神经反射的消失，这样容易造成因神经反射诊断的不确切而导致延误血管的再通，从而严重影响再通的疗效。此外急性缺血的神经症状，还需同急性深静脉血栓发作和骨关节损伤相鉴别。

　　二、合理及时的应用手术器材或药物，可取得更好的疗效。首先要具备能够实施腔内外联合手术的手术室，及其器材。基本的外科清创器材不必提及，这里主要说明介入器材的准备，目前应用与临床的介入器材可谓是多种多样，鉴于外伤的复杂性，介入器材必须既有栓塞材料(液体栓塞材料、弹簧圈、颗粒等固体栓塞材料、覆膜支架)，还必须有取栓子或解决狭窄的Fogarty取栓导管、各种规格型号的球扩导管、动脉注射泵、尿激酶或链激酶、肝素、鱼精蛋白等。

　　三、发挥腔内外联合的特殊功能，达到诊断明确，利于治疗方案的制定。目前应用于血管疾病诊断的设备很多，B超、多层螺旋CT、MRI、CTA等都广泛的应用于临床，为血管疾病的诊断提供了很多的检查手段，也为确诊提供了可靠的资料，但是在众多的影像诊断中，对于血管性病变，DSA仍为金标准，DSA可以明确病变血管的性质，到底是出血性的还是缺血性的，是出血性的可以明确出血的部位，是否凶险。是缺血性的可以明确血管闭塞的部位、范围、程度。对于范围比较小的短段血管病变，单纯介入治疗可以解决问题，但是对于比较大的血管出血或者闭塞段比较长的血管则需要血管外科实施腔内外联合手术。比如：比较大的血管出血，则需要先用球囊封堵，在切开实行结扎或修补。比较长段的血管闭塞，在DSA明确病变位置之后，准确的找到病变血管，要么切开利用Fogarty导管取栓，要么实施解剖旁路转流，手术完成之后还可以造影明确手术效果，明确血液动力学改变、手术吻合口是否存在瘘口或狭窄。

　　四、头脑清醒、注重协作，要有处理突发事件的能力，急诊病种多种多样，每种外伤个例情况特别多，在手术过程中，由于腔内外联合用器材种类多，各有特点。因此，在对每个病人的介入治疗中要因人而异，要头脑清醒，选择正确的术式。很多接诊的病号都伴随着骨折、脱臼、严重的挤压伤，这就要求血管外科医生，不仅能处理血管，而且还必须具有协同其他科室的能力。比如，外伤后造影显示血管闭塞，但是到底是什么原因引起的?是急性动脉栓塞是由脱落栓子堵塞动脉，造成血流受阻。还是急性肢体动脉血栓形成，肢体动脉原有疾病基础上继发血栓形成，致使肢体慢性动脉确血的症状发展为急性缺血，还是外伤骨折、脱臼等原因引起的解剖关系改变而引起的动脉挤压闭塞。这就要求血管外科医生学会两条腿走路，要熟练的掌握腔内介入技术，发挥腔内技术微创、快速、高效的特点，同时也要具备血管外科进行血管修补、解剖旁路重建等基本的手术准备，以达到快速解决问题、减少病人痛苦、提高愈后。