下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成腔内外联合手术临床研究(附86例病例报告)

　　【摘要】目的 总结腔内外联合一站式手术解决下肢动脉硬化性闭塞继发血栓的治疗经验。方法：对86例下肢动脉硬化性闭塞继发血栓的临床资料进行回顾性分析。结果：86例患者均在DSA下行腔内外联合手术，根据病变位置不同及每个患者的具体情况采取最有利的个性化手术治疗，植入支架64枚，人工血管转流23例次，86例患者均伴有远端流出道或流入道病变，均在术中使用球囊扩张。86例患者手术均获得成功，保肢率100％，1例术后3天死于肺梗。术后随访3个月至2年，随访率为93％(80/86)，疗效满意。结论：根据下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成的部位及狭窄或闭塞程度的不同，所以不能采取固定的模式去处理每位患者，腔内外联合一站式手术因为可以根据手术中具体情况而及时修订手术方向，是治疗下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成的有效手段。

　　下肢动脉硬化性闭塞是导致下肢缺血症状的重要原因之一。随着老龄化社会的到来，其发病率呈上升趋势，患者高龄及合并心、脑、肾血管病变是该病的一个重要特征。因为病变位置及侧枝建立的程度不一，国际上出现了对该类疾病在临床表现上的分级。即Fontatine法和Rutherford法[1]。但下肢动脉硬化性闭塞继发血栓形成是该疾病突然恶化和目前患者就诊的主要原因之一[2]。单纯腔内或腔外手术均无法比较完美的解决问题。如果处理不及时或诊断不明确[3]常常会给患者带来不良的预后。早期诊断，早期干预[4]。我院对2007年-2009年共收治86例此类患者采取了腔内外联合一站式手术治疗，取得满意效果，现总结报道如下。

　　临床资料

　　1、一般资料：本组男68例，女18例，男女比例为1：0.26。年龄48-94(平均66.4岁)。

　　2、临床表现：均有不同程度的间歇性跛行病史，病情突然加重1-40天不等。12例患者就诊时已经出现足趾坏疽。32例患者出现缺血性静息痛。42例患者出现不同程度的症状突然加重。

　　3、手术方法：一部分患者术前先行动脉造影以明确病变位置，了解流入道及流出道的情况。也有一部分患者在明确诊断的情况下直接在手术中造影，所有手术均在我科杂交手术室里进行。根据造影结果个体化制定治疗方案。至于切口位置根据造影结果决定。股浅长断闭塞伴远端膝下没有明显流出道的患者，我们采取膝上N动脉或膝下切口，游离N动脉或胫腓干，套扎各分支，切开胫腓干探查各分支血管，然后经切口在透视下分别用双腔Fogarty取栓管在导丝导引下行各分支取栓。取栓后经动脉切口造影了解各分支通畅情况，如果伴随膝下各分支动脉有狭窄再经切口进入Diver和膝下长球囊开通并扩张各分支，尽量能够使各流出道建立的更好。有些患者顺行经常无法开通闭塞动脉，我们采取经膝下或膝上切口逆向开通或切开足背动脉或胫后动脉逆向开通。因为这是保证手术质量及保肢的前提条件。流出道较好的患者我们采取切开股动脉，取栓后球囊扩张后植入支架。如遇股浅开口完全闭塞或狭窄的患者，我们先行股浅动脉剥脱术，剥脱长度约为5-6cm，再在直视下用导丝导管技术开通股浅动脉，取栓及扩张后根据病变血管长度和直径植入相应的血管内支架。总体来说直视下开通股浅动脉的开通率还是比较高的。如股浅动脉顺行无法开通就采取较好流出道的位置切开后逆行开通。如累及N动脉闭塞则直接行人工血管搭桥术。总体思路就是根据患者具体情况切开相应动脉在DSA下精确取栓，尽可能开通每一条膝下流出道。建立良好的流出道是手术成败和预后是否良好的关键所在。然后再处理流入道血管病变。单侧髂动脉无法开通则采取解剖旁路人工血管转流，双侧无法开通则改全麻后行腋双股动脉搭桥。合并多支血管病变，如同期累积颈动脉，肾动脉或锁骨下动脉疾病则腔内外联合一站式手术是最佳选择。即一台手术解决患者所有需要手术干预的血管问题。

　　4、术后处理：所有患者均行靶血管造影，明确手术各分支血管的通畅情况后才结束手术，这样可以在术后对患者可能出现的一些情况有所应对和准备。术后所有患者常规扩血管和抗凝，根据患者的具体情况在住院期间给于一定剂量的尿激酶。对于有些术中远端终末支显影不佳的患者，我们常规健侧穿刺后翻山患侧动脉留管经微量泵行动脉内溶栓。如遇双侧病变则采取缝合血管后穿刺动脉留管溶栓。留置鞘我们通常采用桡动脉鞘，减少留管溶栓带来的出血或其他并发症。根据患者情况调整药量和时间。1-3天左右拔管经外周继续溶栓一周左右。所有患者出院后常规口服华法林6个月，终身服用肠溶阿司匹林。长段支架植入的患者则加波利维二联用药以抗血小板聚集。瞩患者注意患肢皮温或动脉搏动等变化，如有异常及时复诊处理。

　　结果

　　86例患者均采用一站式手术，其中植入髂动脉支架24个，人工血管搭桥22条，股浅动脉支架49个，肾动脉支架6个，颈动脉支架4个，86例患者中1例因为术后3天肺梗塞死亡，其余患者均一期出院。术后随访3-24个月，人工血管再闭塞4例，切开人工血管在DSA下取栓后恢复。支架内再闭塞13例，二期重新开通以球囊扩张为主。除死亡病例外所有患者术后均未截肢。生活质量均较术前有明显的提高。

　　讨论

　　下肢动脉硬化性闭塞继发血栓的患者，无论单纯手术搭桥[5]和介入手术均无法完美的解决问题，流出道在DSA下的重建是手术预后是否良好的关键。流入道的重建也是腔内外联合的优势所在。腔内外联合手术无论在流出道的重建上还是在术中及术后的评估上均有其明显的优势[6]。目前支架内再闭塞率相对较高，下肢动脉病变术中覆膜支架的运用将是以后解决该问题的一个突破性的进展。人工血管的运用则是腔内无法解决问题后才考虑的一种方案。腔内外联合一站式手术的最终实现需要有一个完备的器械准备。一站式手术的完成的前提条件是术者所需的一切器材必须有充足的准备。不能因为有些器材的缺失而导致手术的遗憾。因为血管疾病是一个全身系统的疾病，其病变长度及程度以及累及的范围均不一，所以个性化治疗以及一站式手术是解决血管疾病的有效手段。正因为血管疾病的特殊性决定了术者必须有腔外和腔内两种解决问题的手段。术者对手术的理解和思维也决定着血管手术的成败与否。创新的手术方法是解决血管疾病的最终方式。也可以使手术变得更加微创化和便捷化，随着老龄化社会的到来以及外科手术对于微创的需求，腔内外联合的一站式手术将越来越发挥其在血管疾病中的作用。