介入结合手术治疗下肢深静脉血栓形成的体会

　　【摘要】 目的 初步探讨和总结手术结合介入在治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)中的疗效。方法：回顾性分析近2年来手术结合介入治疗的40例(DVT)患者共42条肢体的方法和效果，其中髂股静脉主干陈旧性铸型血栓8例，髂总静脉开口狭窄或闭塞继发新鲜血栓25例，单侧新鲜血栓5例，滤器置入后继发下腔静脉及双下肢新鲜血栓2例。主要使用患肢股静脉切开，介入下取栓并结合球囊扩张和/或支架术。结果：40例患者下腔静脉及深静脉全部开通。其中髂静脉支架置入19例;球囊扩张14例;人工血管置换股深静脉1例。平均随访10个月，全部患者患肢症状明显改善，彩超或造影示患侧深静脉血流通畅。结论：手术结合介入治疗深静脉血栓的具有良好的效果，值得进一步的研究和推广。

　　采用介入联合手术的方法治疗(DVT)患者40例，取得了满意的效果，现报道如下。

　　临床资料

　　本组40例DVT患者，男性23例，女性17例。年龄32-87岁。病变累及左下肢22例，滤器下下腔静脉及双下肢2例，右下肢16例。发病小于15d的患者7例，15d-45d患者25例，60d-3年的患者8例，所有患者病变均累及髂股静脉主干，均为完全闭塞型病变。32例较早期的患者患肢肿胀明显，部分患者已经出现股青肿。其中2例患者在外院行下腔静脉滤器置入术后继发滤器内血栓形成并合并双下肢髂股深静脉血栓形成。8例中晚期患者肿胀程度不一，但均出现乏力合并行走后患肢肿胀加重，个别患者已经出现下肢溃疡不愈等深静脉血栓后综合征的临床症状。所有患者术前均经彩超证实。全组病例术前诊断明确。

　　手术方法：全部手术均在DSA下进行。术中均采用健侧置入下腔静脉滤器以防术中血栓脱落造成肺梗塞，2例滤器下血栓形成患者除外。所有手术均采用腹股沟部切口，暴露股深静脉，套扎各大分支并切开股深静脉。5例新鲜血栓患者在DSA监视下用7F双腔Forgarty取栓球囊导管在泥鳅导丝导引下行近心端取栓。切口远端采取抬高并挤压患肢取出血栓，松开远端阻断钳后股深静脉及大隐静脉回血均满意。髂股总静脉通畅情况通过术中造影证实。确认恢复其正常血流后关闭切口。其中一位87岁高龄患者因静脉壁极薄导致术中切口处深静脉损坏无法修复而保留瓣膜后切除该段深静脉实施人工血管置换。所有患者术后10d均用弹力绷带包扎患肢，经患肢足背静脉给予抗凝及溶栓药物治疗。25例髂总静脉开口狭窄或闭塞继发新鲜血栓患者取栓方法同上。但该组患者均存在不同程度的髂总静脉或髂外静脉开口狭窄或闭塞，因解剖关系左侧多见。术中该组全部病例采用介入技术使导丝导管通过狭窄或闭塞段并全部获得成功。后经导丝交换普通球囊进行狭窄或闭塞段扩张。扩张后造影，如果恢复大部分正常血流没有明显回缩的患者可以结束手术。其中弹性回缩明显的19例患者均经切口处置入血管支架一枚。经造影血流恢复满意后结束手术。2例滤器置入后继发下腔静脉及双下肢新鲜血栓患者采取双侧股静脉切开，剥离切口处血栓后通过双侧切口同时在导丝导引下用7F双腔取栓球囊导管取栓，双侧导丝必须在DSA监视下小心通过滤器到达滤器上方，在取栓过程中注意保留导丝。先取双侧髂股静脉内血栓，后取滤器下腔静脉内血栓。两个取栓球囊在腔静脉内上下同时打开同时取栓。取栓时取栓球囊应尽量靠近滤器下缘，开启球囊时要注意监视滤器的位置。直至造影明确滤器下下腔静脉内血栓驱除干净。切口远端均使用抬高患肢挤压的方式挤出血栓。2例患者术中造影都发现滤器内充满血栓，我们采取用12F长鞘经导丝进入滤器内，退出鞘内扩张管后并剪断鞘管尾端，外接吸引器加大吸引吸出滤器内部分血栓，恢复滤器内部分血流，后经导丝交换多侧孔导管，导管头端位于滤器内，缝合双侧股静脉切口，外固定导管尾部持续经导管24h溶栓并抗凝。3d后造影复查并调整导管位置。2例患者术后均经导管溶栓6d，6d后造影复查见下腔静脉及滤器内血流恢复通畅，患者肢体症状基本消失。8例晚期DVT合并深静脉血栓后综合征患者中有1例3年的DVT的患者大隐静脉汇入部深静脉完全闭塞，长约4cm，病变上下段深静脉正常，切除病变深静脉，实施人工血管置换并重建大隐静脉。其他7例静脉切开后实施切口部位铸型血栓剥脱，经剥脱处血栓与静脉壁间隙送入0.35泥鳅导丝，在DSA下用导丝钝性分离血栓与静脉壁直至下腔静脉，顺导丝跟入单弯或黑泥鳅导管，交换超硬导丝，行全段近心端髂股静脉球囊扩张，切口远心端尽量剥脱血栓，并在DSA下行远心端的球囊扩张。8例患者陈旧性血栓均累及大隐静脉汇入部。术中均发现大隐静脉汇入部为膜样闭塞，开通大隐静脉，使大隐静脉恢复正常血流。全部患者股静脉切口的近心端及远心端回血量均较为满意。后将切口部位血栓断端固定在静脉前壁上再用人工血管补片成形股静脉切口。造影证实血流通畅。40例患者术后均行抗凝溶栓及高弹力袜辅助治疗。

　　例1：图表 1造影示左侧髂外静脉闭塞 图表 2 股静脉陈旧性血栓

　　图表 3切断剥离股静脉陈旧性血栓 图表 4 经间隙钝性分离进入髂总

　　图表 5球囊扩张开通髂外静脉 图表 6 人工血管补片成型股静脉

　　例2：图表 7髂股静脉血栓性闭塞 图表8 从切口处取出的血栓

　　图表 9取栓时发现髂总明显狭窄 图表10 取栓后髂静脉造影

　　图表11髂总静脉狭窄处球囊扩张 图表12 扩张后髂股静脉回流通畅

　　例3：图表13右侧髂总静脉与滤器内血栓充填 图表14左侧髂总静脉内也充满血栓

　　图表15双侧同时取栓 图表16取栓后造影滤器内血栓堵塞

　　图表1712F长鞘通过滤器 图表18吸取部分血栓后造影并留管

　　图表19溶栓三天后造影，滤器下还有部分血栓 图表20调整管头位置继续溶3天后造影下腔静脉恢复通畅

　　手术疗效及随访：40例患者临床症状术后3-7d均得到明显改善。平均随访10个月，均按时按剂量服用抗凝及抗血小板药物，全部患者均未出现继发血栓形成。复查B超证实血流通畅，19例支架植入的患者均未出现再狭窄及继发血栓形成。

　　讨 论

　　有关DVT研究国内外学者已经进行了大量的研究，Virchow提出的血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是静脉血栓形成三要素的理论已得到不断的补充和完善。目前认为DVT的发生是由于基因缺陷引起血液成份、血流动力学和血管壁三者之间的协调发生病理改变所致[1]。对于治疗的方法国内外均存在不小的争议，国内陈翠菊报道采用静脉超声消融血栓及腔内外联合手术取得了明显疗效[2]。笔者认为在DSA下手术探查取栓比较直观，对于深静脉主干血栓小于15d的患者直接取栓疗效确切，单纯的介入下导管溶栓或经足背静脉药物溶栓可以改善症状但不能完全解决问题。而对于中晚期的节段性血栓可以采用取栓+球扩+支架+补片成形术，而且对于球扩后回缩较明显的患者术中应及时对狭窄部位实施支架成形。对于滤器下继发血栓的患者一般滤器内也充满新鲜血栓，我们采取滤器下双球囊取栓+大直径鞘管负压吸取血栓+留置多侧孔导管溶栓取得了比较满意的效果，值得进一步研究和推广。对于中晚期长段陈旧性血栓因血栓弹性较弱及静脉壁有代偿扩张的特性，我们采用剥脱切口血栓后，从血栓与静脉壁间隙内进入球囊扩张成形。通过造影保证血管成形后血流通畅及保持一定的血流灌注压后做静脉人工血管补片，术后积极用药物及物理辅助治疗取得明显疗效。国内陈翠菊报道了超声消融治疗DVT导致静脉穿孔的并发症。是由于操作及超声导管的位置不当所造成[3]。由于泥鳅导丝软头有较好的顺应性及支撑力，对于长段闭塞的患者在DSA下用泥鳅导丝钝性分离相对比较安全。但术中操作应认真仔细，并确认导丝已经进入下腔静脉，而且应选择超滑导管及合适的球囊。由于此法是逐段钝性分离长段机化血栓与静脉壁之间的原有间隙，所以理论上出现并发症的几率要小。由于本组长段机化血栓的病例较少，缺乏大宗病例并发症的统计，目前并发症的发生率还在进一步的观察之中。总之，对于深静脉血栓的治疗是越早期越好。笔者认为单纯手术或单纯介入治疗DVT的适应征选择范围都相对较小，并且两种术式均有其局限性。而在DSA下两种技术的联合运用可以在治疗方法上得到有效整合并各取所长，所以对于各期DVT患者手术结合介入治疗的方法具有良好的效果，值得进一步的研究和推广。