随着人口老龄化，老龄髋部骨折也逐渐增多，髋部骨折已成为影响老年人健康的主要问题之一，目前手术治疗髋部骨折成为主流，但老年人骨折前常有一些内科疾病，且术后容易发生影响康复的一些并发症，如何对合并疾病和并发症进行恰当的治疗，成为关系髋部骨折治疗与康复成功，提高患者生活质量的重要因素。

　　自2001年6月至2005年2月，我们对217例75岁以上髋部骨折的高龄患者进行了手术，现对围手术期的合并疾病和并发症的处理作一总结分析。

　　1、临床资料和方法

　　1.1一般资料：217例髋部骨折，219髋(两例双侧先后发生股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折)。其中男86例，女131例。年龄75～99岁,平均年龄82.3岁。

　　①骨折类型：股骨颈骨折121髋，股骨粗隆间骨折98髋。

　　②受伤原因：平地行走时跌伤95髋，洗澡等滑倒跌伤63髋，上下楼梯跌伤27髋，上下车跌倒22髋，车祸12髋。

　　③入院时间：伤后2h～5d,平均27h。手术时间一般为伤后48～72h时。

　　④手术方法：股骨颈骨折：人工股骨头置换107例，内固定治疗14例。股骨粗隆骨折：内固定或外固定支架治疗35例,人工股骨头置换63例。

　　⑤麻醉方法：局部麻醉16例,硬膜外麻醉47例，全麻156例。

　　1.2合并疾病和术后并发症统计分析：骨折前合并有脑、心、肺、肝及肾等内科慢性疾病137例(占63.1％)，同时有2种合并疾病47例(21.7％)，3种26例(12.0％)，4种以上合并疾病10例(4.6％)。

　　心血管疾病多为高血压、各种类型的冠心病、心律失常，呼吸系统疾病为老慢支、肺气肿、支气管扩张、矽肺、肺结核，内分泌疾病为糖尿病、甲状腺功能亢进或减低，消化系统疾病多为胆囊炎、胰腺炎、肝功能不全，泌尿系统疾病为泌尿系统感染、肾功能不全等，神经精神系统疾病：帕金森病、老年性痴呆、脑血管意外后遗症等，以高血压、糖尿病、老慢支及脑血管意外后遗症为多见。

　　部分病人髋部外伤骨折的同时并发腕部骨折、尺骨鹰嘴骨折、肋骨骨折。

　　本组病例术后早期发生并发症共30例，发生率为13.7％。与感染相关性并发症占4.6％，其中关节感染1例(0.5％)、肺部感染4例(1.8％)、切口感染或愈合不良5例(2.3％);消化道应急性溃疡2例，占0.9％。下肢深静脉血栓形成3例，占1.4％，术后脑血栓复发2例，占0.9％，术后短暂老年性精神障碍7例，占3.2％，术后早期死亡6例，占2.7％。

　　1.3 围手术期措施：

　　1.3.1术前一般准备:详细询问病史，向患者及家属了解患者受伤前的生活能力和精神状态;了解有无内科疾病;完善术前常规检查：血、尿常规、水电解质及酸碱平衡、肝肾功能、血糖、胸片、心电图等检查。如怀疑病人存在呼吸功能不全，行呼吸功能检查，全面了解病人的身体状况。根据美国麻醉师协会(ASA)评分对手术风险进行评估，结合患者病情特点选择麻醉和手术方法。

　　1.3.2 合并疾病的处理：请相关科室会诊，积极处理合并疾病,尽快调整病人的状况到适应手术。糖尿病患者控制饮食，根据三餐前后血糖及睡前血糖,应用降糖药或胰岛素治疗调整血糖，空腹血糖控制在5.6～9.4mmol/L之间，以略高于正常(6.4mmol/L)为宜;

　　高血压患者，应用降压药物,血压控制在21.3/13.3KPa(160/100mmHg)左右为合适;合并呼吸道、泌尿系感染，肝脏肾脏功能不良患者，积极控制感染，改善肺部通气功能、肝肾功能。对于冠心病等心脏疾患病人，术前评估心功能，根据不同病情，调整心率，改善心功能。

　　但强调应尽快改善患者一般状况，尽量缩短手术前准备时间，使患者各项检查指标到达或接近正常的水平，能够耐受麻醉和手术，不应为达到完全正常的水平而延长手术前准备时间，错过治疗时机。

　　手术后合并疾病处理一般参照术前方案进行，同时根据复查的各项化验指标调整治疗方案。老年病人手术后应密切观察体温、血压、脉搏、呼吸和血氧饱合度等生命体征的变化，及时复查血常规、血生化等指标以指导治疗。

　　1.3.3手术中处理：术中麻醉医生注意观察病人的一般状况和生命体征变化，对合并有糖尿病、高血压、肺部疾患等疾病的患者，密切检测血糖和观察血压、血氧饱和度及心电图的变化，发现问题及时与手术医生沟通;手术应微创熟练，尽量缩短手术时间，使手术对机体的生理干扰降低到最小，利于手术后康复;

　　应注意术中并发症的预防如人工关节置换术骨水泥置入过程中或内固定髓腔扩髓过程中肺栓塞、低血压、心脑血管意外等;注意因体位不当所致的压疮和神经损伤;手术中应用抗生素，保证有效的抗生素血药浓度;手术完成后，彻底止血、冲洗伤口、放置引流管以防组织碎屑、积血、术中细菌污染导致手术后切口内感染。

　　1.3.4手术后并发症的预防和治疗：常见并发症有血管栓塞性疾病主要为深静脉血栓形成、其次脑血栓;各种感染;应急性溃疡;褥疮等。

　　血管栓塞性疾病的防治措施主要有：对于血液呈高凝状态或既往有血栓病史的患者，术后不用凝血药物，鼓励患者行肢体功能锻炼、足踝关节的主动伸屈活动等促进肢体静脉回流，减轻肢体肿胀和血栓形成。术后注意观察下肢、足踝部肿胀疼痛情况，如深静脉血栓形成诊断明确，积极采取措施如患肢制动预防栓子脱落，应用低分子右旋糖酐降低血液粘度，低分子量肝素溶栓等。

　　感染的防治：应用抗生素同时，应对可能发生的不同的感染采取相应的预防措施。

　　①切口感染：术中微创操作，彻底止血，缝合前冲洗等措施是预防感染的基础;术前术中应用抗生素;术后切口负压引流，引流量低于50ml/24h时拔除引流管。及时换药，观察伤口情况。血常规、血沉与C-反应蛋白是反映术后感染早期指标，一般术后1、3、7天复查，观察其动态变化。

　　②肺部感染：为术后常见并发症。应鼓励患者变换体位或半坐卧位，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，协助叩背排痰，必要时给予超声雾化吸入。肺炎发生后，根据痰细菌药敏实验选择有效抗生素治疗。

　　③泌尿系感染：术后及时拔除导尿管，鼓励患者多饮水，勤排尿。感染多发生于既往有泌尿系感染、前列腺增生排尿不畅的患者。发生后根据尿细菌培养选择敏感药物治疗。一般情况下，术后7天内预防性应用头孢类抗生素，以患者体温、伤口情况、血常规、血沉、C-反应蛋白等作为判断有无感染和停用抗生素的指征。

　　对于感染性并发症的治疗，根据细菌培养和药敏试验选用抗生素，停药指征除以上指标，还应根据胸片、伤口分泌物和排除物(痰、尿)的细菌培养结果判断。总之抗生素用量不宜过大，时间不宜过长，以免继发菌群失调，导致病情加重甚至死亡。

　　应急性溃疡：术后3～7d应用雷尼替啶类药物预防。溃疡发生后积极补液、输血扩充血容量;应用止血类药物止血;应用H受体或钠钾泵抑制剂来抑制胃酸分泌;适当应用抗生素预防感染。本组应急性溃疡病人经以上措施治疗治愈。

　　术后短暂老年性精神障碍可能与手术和外伤刺激有关，应用镇静类药物对症处理，症状逐步缓解。

　　褥疮：加强手术后皮肤护理、鼓励患者变换体位、早下地活动是预防的关键，对于难于早期活动的病人，应用气垫床。

　　2、结果

　　本组病例术前有63.1％病人有内科合并症，38.2％病人合并二种或以上的合并症，ASA评分：I级：80例，II级：108例，III级：27例，IV级2例。患者均顺利度过手术期，术后早期发生并发症共30例，发生率为13.7％。

　　住院期间死亡6例，发生率2.7％，其中股骨颈骨折病人2例，股骨粗隆骨折4例，患者手术前合并肺气肿1例，脑血管意外后遗症2例，冠心病3例。死亡原因为术后肺部感染诱发脑、心、肾多系统器官功能衰竭。除死亡病例，其他并发症治愈。不同手术方式的平均手术时间、平均失血量和输血量。

　　术后随访6～24月,平均13月。骨折行内固定者除1例不愈合行关节置换外，均获骨性愈合，随访中死亡2例，原因与手术无关。失访3例。以Harris评分标准判断疗效，股骨颈骨折和股骨粗隆骨折的疗效见表2。二者的优良率分别为86.3％和78％，总体优良率为82.7％。

　　3、讨论:

　　髋部骨折我国尚无明确的统计数字，据美国统计美国现在每年有250,000人发生髋部骨折，到2050年，估计将达到现在的2倍[2]。其中高龄患者的比例越来越大。尽管高龄髋部骨折患者多并存有心、肺、脑、肝、肾等脏器功能不全，手术风险较高,但不是手术的绝对禁忌。

　　国外文献报道髋部骨折保守治疗死亡率34％,手术治疗死亡率17.5％,北京医院股骨转子骨折保守治疗死亡率3.6％,手术组死亡率0.83％,因此有必要早期手术[3]。

　　与其它骨折病人相比，髋部骨折人群具有以下特点：发病年龄大，骨质疏松严重;合并慢性疾病的比例较高，有些慢性病本身即为骨折的危险因素如脑血栓病人肢体活动不灵活，易于摔倒;自身免疫系统功能下降，机体抵抗力弱;血液粘滞性高,外伤及手术的应激反应导致血液呈高凝状态，外伤及术后肢体活动减少，血流缓慢;不同类型合并疾病的患者有相应的检查指标异常，如高血糖、心电图异常等。

　　因此容易发生术后感染、血栓形成、合并疾病加重等并发症。围手术期治疗是关系老龄髋部骨折手术成败的重要因素,应注意几方面：

　　注重调整一般状况，积极治疗术前合并疾病，尽早手术。早期手术具有十分重要的意义，Zuckerman研究表明老年髋部骨折延迟手术3d或3d以上,手术后1年死亡率大约升高1倍[4]。早期手术，患者早日下地负重活动，可显著减少肺部并发症、减少深静脉和褥疮的发生，增强患者治疗疾病的信心，有利于患者康复[5，6]对于高龄髋部骨折病人是否胜任手术，年龄因素并不是决定因素，术前评估和改善患者全身健康状况是至关重要的，尤其是心肺功能。

　　并发症防治以预防为主，早期发现，早期有效治疗，并重视基础支持疗法。手术后注意观察病情，治疗骨折与合并疾病的同时，注意预防并发症的发生。本组病例中，术前合并心、肺、脑疾病的患者术后并发症的发生率与病死率较高。Seymour等报道肺部疾患占老年术后并发症40％,占术后可预防死亡的20％[7],肺炎是术后主要致死因素。本组病例与之相符。

　　手术应本着最小的创伤，最短的手术时间，对机体干扰最小，最佳的治疗效果为原则，根据骨折类型和病人ASA评分综合考虑，选择恰当的手术方案。ASA分级I、II级病人，股骨颈骨折,75岁以上老年人一般采用股骨头置换,部分骨质情况好的基底部移位不严重的骨折采用内固定治疗。

　　股骨粗隆骨折，以往多以动力髋螺钉(DHS)或股骨近侧髓内钉内(PFN)固定治疗，近2年我们对不稳定性股骨粗隆骨折,应用“股骨距重建”技术，行人工股骨头置换，术后可早期下地活动，并发症发生率低，治疗效果较好，该方法相对于DHS或PFN创伤小，失血少，手术时间短[8]。对于一般情况差，内科疾患多，ASA分级III级及以上的患者，保守或局麻下复位外固定支架固定。

　　高龄髋部骨折中，由于股骨粗隆部骨折病人的平均发病年龄高于股骨颈骨折，往往合并疾病多，身体状况差，而且骨折粉碎程度重，因而手术优良率相对较股骨颈骨折低。

　　因气管插管全麻，具有能够有效的保证血氧浓度，维持血压平稳，便于抢救等优点，因此如ASA评分病人能耐受全麻，选择全麻下手术。但对合并呼吸系统疾病的患者，插管刺激可使气管分泌物增多，麻醉后呼吸抑制，排痰不畅等因素易导致肺部并发症，不宜选用气管插管全麻，采用局麻或硬膜外麻醉。

　　康复治疗是老龄髋部骨折围手术期治疗的重要组成部分，对患者顺利度过围手术期，恢复术前的生活状态具有重要作用。康复治疗包括肢体功能康复与心理康复。一方面应用相应的功能锻炼措施使患者早日下地负重活动，恢复关节功能，后期恢复生活自理。另一方面医护人员应协同家人作好患者的思想工作，帮助患者调整精神状态。

　　总之对于老龄髋部骨折患者，术前积极准备，缩短手术前卧床时间;术中微创操作，缩短手术时间;手术后辅助以积极的康复措施并注意合并疾病、并发症的防治，早期下地活动等措施，可以收到满意的治疗效果。