aSAH的临床表现和诊断

　　aSAH的临床表现非常典型。约80％提供病史的患者描述症状为“有生以来最剧烈的头痛”,另20％的患者则有先兆性的头痛发作。而大多数颅内动脉瘤患者在动脉瘤破裂前无症状出现。SAH在任何时候均可发生,重体力劳动或运动等因素也可诱发SAH。

　　其症状除头痛外,还可能伴有恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)等。Fontanarosa对109例确诊的SAH患者进行了回顾性研究,发现其中74％的患者有头痛症状、77％有恶心或者呕吐、53％出现意识丧失及35％伴有颈项强直。其中12％的患者在接受治疗前死亡。

　　除典型的临床表现外, SAH还有一些其他症状。而且由于不同患者的头痛表现各不相同,故经常会出现误诊或诊断延迟。1985年以前, SAH 的误诊率曾达64％,近期下降至12％左右[4, 21, 1922195 ]。在几乎没有神经系统症状或症状轻微的患者中,被误诊患者的1年死亡率和致残率高于其他患者4倍。最常见的误诊原因是患者未接受头部CT扫描。

　　患者陈述病史时可能会显示,在大出血发生前曾有少量出血,被称为“先兆性出血”。大多数先兆性出血引发的头痛不剧烈,但会持续数天,大部分发生在大出血前的2～8周内[ 1982199 ]。恶心和呕吐也可能出现,但不伴有脑膜刺激征。共涉及1752 例患者的3 项研究显示, 340 例( 15％ ～37％ , 平均为20％ ) 在严重症状出现前有突发头痛史。

　　当然,我们也不能过分强调“先兆性出血”的重要性。在因头痛而急诊的全部患者中, SAH 患者仅占1％。但若能在灾难性SAH 发生前正确诊断先兆性出血,这对挽救患者的生命具有重要意义。20％以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24 h内,而且多发生在合并脑出血、高血压以及大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤等疾病的患者中。

　　SAH的基本诊断方法是头部CT平扫,其检出率与患者的临床分级距出血的时间有关。在SAH后的12 h内,CT的检出率高达98％ ～ 100％; 至24 h 后降低至93％ ;而在出血后6 d,检出率仅有57％ ～85％。鉴于无法确保CT的检出率达到100％ ,故在CT结果阴性时,需对患者行诊断性腰椎穿刺。穿刺技术无误、合理检测样本与正确分析脑脊液成分,对确诊至关重要。

　　检查的关键点在于:

　　脑脊液中红、白细胞比例,是否黄染,是否有胆红素以及腰椎穿刺时间等，通过检查脑脊液以诊断SAH的相关指南已经发表。在出现突然剧烈头痛、经CT和脑脊液检查排除先兆性出血的患者一般预后良好。

　　我们建议,对于上述检查阴性的患者仍需要重复检查、处理头痛症状并进行门诊随访。MR I也可用于诊断SAH。质子密度加权成像和液体衰减反转恢复序列等技术的应用,使MR I对SAH急性期的检出率显著提高,但仍有许多局限性,如MR I的即时性、对运动伪差的敏感性、患者的顺应性以及检查所需时间长且花费较高等。

　　总之,上述因素制约了MR I成为SAH急性期的常规检查项目。但MR I仍能获得患者脑部的更多信息,并寻找可能引发SAH的其他原因。MR I和MRA检查较适于头部CT或血管造影阴性、同时腰椎穿刺结果不明确的患者。