随着广大结直肠专科医师对TME、TSD技术的理解与掌握，其在直肠癌根治术中的应用越来越广泛。严格按照TME技术进行操作，一般不应该损伤盆腔植物神经;虽然TSD技术清扫范围较大，只要熟悉解剖、仔细辨认，保留盆腔植物神经也不是太大的问题。那么，保留了植物神经能否保证肿瘤的根治性，对术后生存是否存在影响，病人的生存质量如何?

　　本研究和文献资料显示，在根治的基础上保留骶前神经、下腹下神经和盆腔神经丛，并不增加局部复发率。 对中晚期直肠癌患者来说，应用TME技术和保留植物神经( PANP)的TSD技术，可以明显降低肛门和泌尿生殖功能障碍的发生率。

　　在正常情况下，排尿及性功能由盆腔植物神经(交感和副交感神经) 和躯干神经共同支配。远离肠系膜下动脉起点处有腹主动脉丛;骶岬表面有上腹下丛贴近;腹下神经部分毗邻输尿管;盆内脏神经伴行直肠中动脉外侧部;下腹下丛位于直肠系膜后外侧;其直肠侧支走行于直肠侧韧带内，直肠前支向前穿过Denonvilliers 筋膜后叶;Denonvilliers 筋膜前叶外侧部分布有勃起神经。

　　膀胱的感觉纤维沿副交感神经到骶部节段，并在此处组成膀胱的脊髓反射中枢。盆腔神经丛位于腹膜后,在直肠和膀胱后部的两侧(侧韧带内) 形成次级神经丛，分布于男性前列腺、精囊、射精管、阴茎海绵体及女性子宫、阴道、阴蒂等处。交感神经使男性精囊和射精管收缩，同时抑制膀胱逼尿肌并使尿道括约肌收缩，防止精液流入膀胱;使阴茎或阴蒂疲软;副交感神经使阴茎或阴蒂充血勃起。

　　直肠癌术后短期排尿障碍多由创伤性、细菌性膀胱周围炎，膀胱周围水肿及纤维化导致膀胱壁变硬和收缩力下降引起，直肠切除后膀胱后方空虚失去支持而移位，也可造成膀胱颈部梗阻而引起排尿障碍，大多数病人在3个月内恢复正常排尿;而长期的排尿障碍则与较严重的盆腔神经丛损伤有关，表现为膀胱尿液潴留，排出困难。

　　维持正常的性功能(尤其是男性)多需保留完整的盆腔植物神经。肛门括约肌大部分由阴部神经支配，术中不易损伤，本组病人保肛术后鲜有有肛门失禁者，进一步得到证实。PANP 手术方式按保留盆腔植物神经的部位及数量有多种分类方法，目前较为常用的是Sugihara 分型。

　　Ⅰ型: 保留所有的植物神经;Ⅱ型: 切除骶前神经丛，但保留双侧盆腔神经丛; Ⅲ型: 切除骶前神经丛，保留健侧盆腔神经丛;Ⅳ型: 切除双侧盆腔神经丛，并清除双侧方淋巴结，不保留植物神经。国内、外学者对PANP 的手术指征意见尚不统一，多数认为Dukes C 期以前的直肠癌是PANP的绝好适应症，主张双侧侧方淋巴结清扫，保留健侧植物神经。

　　日本学者根据切除一侧或部分植物神经仍能维持正常功能的经验，主张扩大PANP的适应范围，在根治的前提下，能保留多少就保留多少。本组中，术中肉眼看不到癌肿直接侵犯盆腔神经丛者，均采用了TME技术，并进行了SugiharaⅠ型 或Ⅱ型 PANP;对肿瘤已侵出肠壁外且与盆腔神经丛接近者则行TSD，并尽可能保留双侧盆腔植物神经，在肿瘤学和功能上都取得了良好的效果。

　　本研究发现，运用超声和CT 等做好术前评估非常关键，术前若能最大限度地了解到肿瘤浸润的范围及其与盆腔植物神经的关系，在手术中仔细地判断出肿瘤的分期，对决定行单纯的TME还是TSD、PANP还是非PANP、PANP做到什么程度等手术方式至关重要。

　　对于TME，应注意的是，处理肠系膜下血管时要保留腹主动脉丛左干, 在骶骨岬水平进入骶前间隙及清除腹主动脉分叉处的淋巴结时应仔细分离腹膜壁层，勿伤及腹膜深部呈网络状的上腹下丛;应从腹下神经的分叉处即骶骨岬下方2cm 以下进入骶前间隙分离直肠后，注意保留腹下神经;在直肠侧面，当切断直肠侧韧带和清扫淋巴结时注意保留下腹下丛和盆内脏神经;

　　在分离直肠系膜前应根据盆丛的投影确定盆丛的大体位置，只要不超过直肠外侧1.0cm处，并且避开直肠膀胱陷凹上外侧约4.5cm 向下至3.0cm 之间的区域，术中即使不分离或暴露盆丛一般也不会损伤;避免在膀胱底后外侧及前列腺、精囊腺外侧过度分离;

　　因这些部位是神经进入器官的集中区域;在分离Denonvilliers 筋膜时，应注意保留前列腺包膜的完整，因为部分来自盆丛的神经纤维穿过前列腺包膜延伸至阴茎，受损时阴茎的勃起功能将发生障碍。这些操作的共同要求是: 直视下在直肠后间隙中贴近直肠系膜锐性操作，避免过度牵拉直肠系膜。

　　TSD解剖范围大，对手术者的要求要高于TME，易出现出血、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等合并症。董新舒等[2]的研究结果表明:直肠癌侧方转移率在10％左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结;侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌。

　　万远廉等报告462 例的转移率为41.8％，侧方淋巴结转移率为5.7％，并指出年龄、浸润深度、大体分型、肿瘤的大小是影响转移的重要因素，应提高对直肠癌淋巴转移的认识，建议行TSD。本组资料中，未发现TSD术后泌尿性功能或肛门括约肌功能明显较TME差，应该与很好地保留了盆腔植物神经有关。

　　本研究进一步证实，TSD和TME的局部复发率没有明显差异，这是否与本组病人术前后化疗措施有关，尚需更多样本支持。但TME操作相对简单，其切除的直肠系膜由传统的5cm 原则调整成为2～3 cm，在不改变生存率和减少复发率的基础上增加了保肛率。TME 更强调直视下锐性分离直肠系膜，有利于保护盆腔神经丛，从而进行保留神经的直肠癌根治术。

　　传统手术约有50 ％患者丧失性功能而且排尿功能也严重受损, 而Enker等报道一组60岁以下患者采用TME技术保留神经，术后性功能受损者只有约15％，很少有排尿功能受损。当然，不同病例组中，病例构成可能存在差异，手术者对TSD或TME的理解及泌尿性功能保护的解剖操作也存在差异。

　　然而PANP能否广泛运用于直肠癌病人，关键还需看该手术对病人生存率、复发率和转移率的影响。Shirouzu K等报道直肠癌PANP手术后5年生存率分别为: Ducks A期88％～96. 4％ ，Ducks B 期74％ ～91. 7％， Ducks C期56. 7％～67. 3％，局部复发率为4. 8％ ～7. 9％;术后生存期主要取决癌肿的早期发现与干预。

　　结合文献和本组资料分析显示，规范、标准的PANP术后综合疗效良好，今后是否应适当放宽PANP手术指征是一个值得探讨的问题。在“三明治”疗法(新辅助放化疗+手术+术后放化疗)下，作者以为，应用TME技术保留植物神经对绝大多数直肠癌都应该是比较优秀的术式。