视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又称为Devic病，是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统(central nervous system, CNS)炎性脱髓鞘病。视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。

　　长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亚型一直存在争议，近年研究发现NMO-IgG是NMO较为特异的一项免疫标志物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗体，AQP4分布于星形细胞足突，后者参与血脑屏障的构成。

　　与MS不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的CNS炎性脱髓鞘病。由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异，故认为NMO是不同于MS的疾病实体。因此，应根据相应的临床症候、影像特点和血清AQP4抗体早期鉴别NMO和MS，在治疗上也应有相应区别对待。

　　一、视神经脊髓炎的诊断

　　㈠临床表现

　　视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女：男比例高达5～10:1，远高于MS患者的女男比例(2:1)。NMO主要为急性视力障碍和急性脊髓损伤的临床症候，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急，进展快，视力下降可至失明。

　　尤其是双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等功能障碍显著重于MS，更容易有根性神经痛，痛性肌痉挛和Lhermitte征。大多数患者的症状常在几天内加重或达到高峰，NMO患者视力障碍的恢复对较MS差，NMO患者的视力障碍对大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗效果较MS差。部分NMO可累及脑干，表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。有的NMO单纯为视神经与脊髓的损伤，不伴有脑内的病灶，有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶，但又不符合MS的影像诊断标准。

　　80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，有报导60％患者在1年内复发，90％患者在3年内复发。多数NMO早期的年复发率高于MS。西方的NMO有少部分为单时相病程，一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病(1月内)者多见于单时相NMO，单时相NMO神经功能障碍可能常较复发型NMO重。

　　总体而言，NMO的预后较MS差。多遗留显著视力障碍及下肢功能障碍。5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50％复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。与MS不同，NMO较少发展为继发进展型。

　　部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出其他自身免疫抗体，如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。但应注意区分是原发的NMO，还是继发的(如SLE导致的)视神经脊髓损伤。

　　(二)视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs) 系指NMO及相关疾病，多数患者血清NMO-IgG阳性，但临床表现不同。

　　1、经典Devic's NMO 为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎，双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发生，病变限于视神经和脊髓。这种单时相NMO在西方有一些报道，在亚洲很少见，中国NMO病例基本为复发型。

　　2、复发型NMO 在亚洲较常见，反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎，与单时相NMO相比，复发型NMO女性更常见，女男比例可高达10:1，发病年龄较MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性，预后差。复发型NMO可有脑干的轻微体征，如眼震、复视、恶心、构音障碍和吞咽困难。

　　在亚洲患者中，部分NMO型MS属此型，对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓，脊髓病灶长于3个椎体节段，且血清NMO-IgG 阳性患者应考虑复发型NMO,若病变累及视神经和脊髓，脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变，应诊断MS。

　　3、复发型NMO伴有不典型脑内病灶，首次发病时NMO脑MRI多正常，但在以后病程中MRI可显示脑内非特异性、非典型性病灶， 这些病灶一般不强化，且以三脑室-导水管-中央管周围型最常见。 如下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围等。多数患者血清NMO-IgG阳性。

　　4、复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎(NMO高危综合征，high-risk syndromes for NMO)，反复发生的视神经炎或反复发作的脊髓炎，血清NMO-IgG阳性率高。该型可能是NMO的早期表现。

　　(三)辅助检查

　　1、脑脊液检查：部分NMO患者脑脊液(CSF)检查异常，如白细胞数略增多，少数甚至在50×106/ L以上 , 以中性粒细胞常见，甚至可见嗜酸细胞;而MS复发期CSF白细胞多正常，最高者一般低于50×106/ L。NMO患者CSF寡克隆区带阳性率(<20％)显著低于MS患者(西方约85％)。此外，MS患者脑脊液IgG指数常增高，而NMO患者多正常。CSF这些变化与鉴别MS有一定参考意义。

　　2、血清NMO-IgG(AQP4抗体)检查：NMO-IgG是NMO的相对特异性自身抗体标志物，多在血-脑屏障的星形胶质细胞足突处表达。NMO血清AQP4抗体多为阳性，MS血清AQP4抗体多为阴性;因此，NMO-IgG阳性是鉴别NMO与MS的参考依据之一。此外，NMO患者NMO-IgG强阳性其复发可能性较大，对NMO-IgG阳性患者应积极给予免疫抑制剂预防治疗。NMO-IgG的检测方法有多种，以细胞转染间接免疫荧光法检测的灵敏度和特异性较高。

　　3、MRI检查

　　NMO患者MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。MS患者脊髓病灶连续长度≤2个椎体节段，病灶主要位于白质，且常位于一侧为主，急性期脊髓少有肿胀，缓解期脊髓萎缩不显著。因此，长脊髓脱髓鞘病灶对于鉴别MS与NMO有重要参考价值。

　　受累视神经表现为肿胀增粗，视神经鞘膜呈长T1 、长T2 信号。病理证明由于视神经炎症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导致T2加权像呈“轨道样”高信号。在部分无视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。随着病程的延长，部分患者视神经可见到点状高信号改变。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。

　　超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以后MRI复查中可发现异常非特异性病灶，这些病灶多数较小和非特异性，不符合MS的影像诊断标准，少数在皮质下区，一些病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。

　　4、视觉诱发电位P100潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。

　　5、血清GFAP检查：对区别NMO和MS有一定意义， NMO的急性期GFAP常常明显升高，而MS急性期大多正常。

　　6. 血清其他自身免疫抗体增高，研究表明，NMO患者血清ANAs阳性率为44.4％(36/81)，其中ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体(ACA)、抗SSA抗体、抗SSB抗体的阳性率分别为35.8％(29/81)、6.2％(5/81)、1.2％(1/81)、24.7％(20/81)、8.6％(7/81)，MS组仅1例ANAs阳性(1/49)。

　　㈢诊断标准

　　NMO的诊断建议采用2006年Wingerchuk修订的NMO诊断标准: (1)必要条件:①视神经炎; ②急性脊髓炎。(2)支持条件: ①脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段; ②头颅MRI不符合MS诊断标准; ③血清NMO-IgG阳性。具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。

　　二、视神经脊髓炎的鉴别诊断

　　1、主要应与MS鉴别：主要根据两者不同的临床表现、影像改变、血清NMO-IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别(表1)。

　　2、首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征(CIS)鉴别，根据发病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、血清NMO-IgG阳性、复发率等不同予以鉴别。其中以脊髓长病灶和NMO-IgG，严重程度有重要参考意义

　　3、与Leber视神经病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与NMO相鉴别。

　　表1、视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别

　　视神经脊髓炎

　　多发性硬化

　　种族

　　前驱感染或预防接种史

　　亚洲人多发

　　多无

　　西方人多发

　　可诱发

　　发病年龄

　　任何年龄，中位数39岁

　　儿童和50岁以上少见，中位数29岁

　　性别(女：男)

　　5-10：1

　　2：1

　　发病严重程度

　　中重度多见

　　轻、中度多见

　　发病遗留障碍

　　可致盲或严重视力障碍

　　不致盲

　　临床病程

　　>85％为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型

　　85％为复发-缓解型，最后多发展成继发进展型，15％为原发进展型

　　血清NMO-IgG

　　大多阳性

　　大多阴性

　　脑脊液细胞

　　多数患者白细胞>5×106/ L

　　, 少数患者白细胞>50×106/ L

　　, 中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞

　　多数正常，白细胞<50×106/ L，以淋巴细胞为主

　　脑脊液寡克隆区带阳性

　　较少见(约20％)

　　常见(国外约85％)

　　IgG指数

　　多正常

　　多增高

　　脊髓MRI

　　长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化

　　脊髓病灶 <2个椎体节段，多位于白质，可强化

　　脑MRI

　　无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强化

　　侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化。

　　三、视神经脊髓炎的治疗

　　NMO治疗应与MS有所区别，不宜完全照搬MS的治疗方法。

　　㈠急性期治疗

　　1、糖皮质激素

　　采用大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法能加速病情缓解,一般也是按照三天递减的方法。急性期激素治疗目前的原则是：大剂量，短疗程。

　　具体方法：甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日×3天， 240mg静滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服×3天，20mg口服1/日×3天，16mg口服1/日维持一定时间。应注意大剂量冲击每次静脉滴注应持续3-4小时，以免引起心脏副反应。另一种方法是：甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天，后改强的松60mg口服1/日×14天，以后渐减量至至每天3-4片，或隔日3-4片维持一定时间。

　　与MS不同，有部分NMO患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情反复。对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每周减5mg,至维持量(每日3~4片)，小剂量激素维持时间应较MS要长一些。

　　激素治疗的大部分副反应，如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常、上消化道出血等是可预防的，但是大剂量激素可引起的心律失常，应注意激素冲击速度要慢，必须密切注意。一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。激素治疗中应注意补补钙，应用抑酸药。此外，应尽量控制激素的量和疗程，以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。

　　2、血浆置换

　　有部分NMO患者对甲基强的松龙冲击疗法反应差，可试用血浆置换疗法，可能有效。特别在早期应用，有的进行2次血浆置换后即有明显改善。这进一步证实NMO存在的体液免疫机制。有临床试验表明，用激素冲击治疗无效的NMO患者，用血浆置换治疗约50％仍有效，一般建议置换3~5次，每次血浆交换量在2~3 L，多数置换1~2次后见效。

　　3、静脉注射大剂量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)

　　对甲基强的松龙冲击疗法反应差的患者，可选用IVIg，从临床经验看用IVIg治疗NMO较治疗MS效果好。免疫球蛋白用量为0.4g/kg/d，静滴，一般连续用5天为一个疗程。

　　4、激素联合其他免疫抑制剂

　　在激素冲击治疗收效不佳时，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗方案。如联合环磷酰胺治疗，终止了病情进展。

　　㈡缓解期治疗

　　目的为预防复发，对于急性发作后的NMO、NMO高危综合征及血清NMO-IgG阳性者应早期预防治疗。一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯，有条件者可使用利妥昔单抗(rituximab);二线药物包括环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗(natalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，定期IVIG治疗也可用于NMO治疗。其他如环孢素A、FK506、来氟米特等免疫抑制剂也可试用。

　　与MS不同，干扰素-β预防NMO复发疗效不确定

　　1、硫唑嘌呤 按体质量2～3 mg/(kg・d)单用或联合口服泼尼松〔按体质量1 mg/(kg・d)〕，通常在硫唑嘌呤起效后(2～3个月)将泼尼松渐减量，长期用激素应防止骨质疏松甚至股骨头坏死等。对于AQP4抗体阳性患者应长期应用免疫抑制剂，以防止复发。但部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、胃肠道等副反应，应注意定期监测血象。

　　2、麦考酚酸莫酯 通常1～3 g/d，口服，可用于硫唑嘌呤无效或不耐受者。其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机会。

　　3、利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种针对B细胞表面CD20的单克隆抗体，国内常用于B细胞淋巴瘤的靶向治疗，该药对类风湿关节炎等免疫疾病同样有较好的疗效。应用利妥昔单抗治疗NMO的临床试验结果显示B细胞消减治疗有显著疗效。用法：按体表面积375 mg/m2静脉滴注，每周1次，连用4周;或1000 mg 静脉滴注，共用2次(间隔2周)。

　　4、环磷酰胺 按体质量7～25 mg/kg 静脉滴注，每月1次，共用6个月。可同时应用美司钠(uromitexan)注射，以预防出血性膀胱炎。

　　5、米托蒽醌 按体表面积12 mg/m2 静脉滴注，每月1次，共6个月后每3个月1次再用3次，对预防NMO复发有效，对于反复发作而其他方法治疗效果不佳的NMO可选用，但应监测米托蒽醌的心脏毒性。

　　6、那他珠单抗 此药为重组α4-整合素单克隆抗体，对干扰素-β治疗无效的NMO患者可能有效，但长期应用应注意其可能的副作用，至今在67,700例用那他株单抗治疗的患者中，已报道55例患者并发进行性多灶性白质脑病，其中约20％的患者死亡，其余遗留不同程度的功能障碍。

　　7、 糖皮质激素 对于MS缓解期治疗不用糖皮质激素，NMO是否也均不用还值得商榷，应权衡利弊个体化治疗，有部分NMO患者对糖皮质激素有一定依赖性，对于这部分患者激素减量要比MS慢，有报道小剂量强的松维持治疗能减少NMO复发，特别对血清其他自身免疫抗体增高的NMO更适用。也有报道定期激素冲击，如每3月冲击1次，能减少NMO复发，但尚无大样本多中心随机对照试验结果。

　　8、间断静脉注射大剂量免疫球蛋白 间断静脉滴注大剂量免疫球蛋白是否能预防NMO复发，仅有小样本报道有效，尚缺乏大样本随机对照研究。从理论上和经验上看，以体液免疫为主的NMO,对

　　IVIg的疗效较MS好。

　　(三)对症治疗

　　1、痛性痉挛 可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经痛，还可应用普瑞巴林。

　　2、慢性疼痛、感觉异常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等药物。

　　3、抑郁焦虑 可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。

　　4、乏力、疲劳 可用莫达非尼(modafinil)、金刚烷胺。

　　5、震颤 可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。

　　6、膀胱直肠功能障碍 尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等;尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可灌肠。

　　7、性功能障碍 可应用改善性功能药物等。

　　8、认知障碍 可应用胆碱酯酶抑制剂等。

　　9、行走困难 可用中枢性钾通道拮抗剂Dalfampridine (Ampyra™)。

　　10、下肢痉挛性肌张力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管内给药，也可用肉毒毒素A。

　　11、肢体功能训练 在应用大剂量糖皮质醇激素时，不应过多活动，以免加重骨质疏松及股骨头负重。当减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康复训练。