一、概念

　　直肠前突系指直肠前下段向阴道方向突出，形成一个囊腔，尤在努挣排便时为甚，致粪便滞留，出现排便困难。为出口阻塞综合征之一。可归到中医“便秘”范畴。

　　二、诊断标准

　　(一)疾病诊断

　　1、中医诊断标准

　　中医病名：中医学未提出直肠前突的明确称谓，将其归为“便秘”病中。

　　(1)症状：

　　①排便困难

　　排便困难是直肠前突的主要症状。用力排便时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排便困难。排便不尽而用力努挣，结果腹压进一步增加，使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排便困难越来越重，少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。

　　②便不尽

　　因粪便不能排除，患者由蹲位改为立位后，直肠内粪便会再次刺激直肠后壁的排便感受器，引起便意而再次排便，造成便不尽。

　　③排便间隔时间长

　　因排便感受器位于直肠后壁，直肠前突后，病人立位或坐位时，直肠前突部位是直肠的最低点，粪便进入直肠后首先要进入直肠前突内，无法对排便感受器进行有效的刺激，无法产生便意。只有在有足够多的粪便产生时，才能产生有效刺激，才有便感，这是排便时间长的主要原因。

　　④单次排便时间长

　　因直肠内有效排便压力的降低，造成粪便不能直接排出，必须等到直肠内粪便多出很多时才能排出来。

　　⑤有劲使不上

　　因直肠前突时，患者排便不畅，粪便进入直肠前突内，尽管努力使劲增加腹压，因为直肠前突的作用，并不能使直肠内形成足够排便的压力，仍然不能排出粪便。

　　⑥下坠感

　　由于粪块积存在直肠内，患者有肛门下坠感。

　　⑦腹胀

　　因为直肠前突排便困难的同时，有时排气也会受到影响，肠道里气体排出不畅，就会引起腹胀。

　　(2)体征：直肠指诊在肛管上方的直肠前壁触及凹陷的薄弱区，嘱病人作排便动作，可见薄弱区向前方突出明显。

　　2、西医诊断标准

　　(1)临床表现

　　排便困难、费力、肛门阻塞感、便不尽、下坠、腹胀，部分患者需在肛门周围加压才能排出大便，或将手指伸入阴道以阻挡直肠前壁凸出，甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。

　　(2)检查方法

　　排粪造影能显示直肠前突的深度及宽度，为诊断提供影像学依据。

　　结肠传输试验检查可了解结肠传输功能是否正常，有无结肠慢传输型便秘的存在，直肠前突的结肠传输试验可表现为钡剂颗粒集中在直肠末端，72小时仍不能排出。

　　(3)分期

　　轻度直肠前突深度 0.6――1.5cm

　　中度直肠前突深度 1.6――3.0cm

　　重度直肠前突深度 3.0cm以上

　　(二)症候诊断

　　1、脾气亏虚：神疲乏力，纳食欠佳，排便困难，伴肛门坠胀及便意不尽感，大便日行数次，质稀软，但解时困难。舌淡，苔薄，脉弱。

　　2、气阴两虚：头昏乏力，口干欲饮，排便困难，排便时间延长，便意未尽感，大便数日一行，质较硬。舌淡红，苔薄，脉弱。

　　3、气机阻滞：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难，兼有嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。

　　(三)鉴别诊断

　　1、巨结肠综合症：临床上有顽固的便秘，腹胀等不全梗阻的症状，通过X线钡造影、病理和结肠镜检查可确诊。

　　2、肛门、直肠狭窄：有排便困难及梗阻症状，通过指诊或乙状结肠镜检查、X线钡造影就可明确诊断。

　　3、阴道后疝：阴道后疝是指阴道和直肠间的腹膜疝疝入阴道，其内容物包括小肠、肠系膜、网膜等。阴道后疝多有盆腔的沉重感和下坠感，特别是站立时，这是由于囊内容物中肠管的重力牵引所致。其诊断方法是做直肠和阴道检查，若觉拇指和食指间有饱满感，表明为阴道后疝。

　　三、中医辨证分型治疗

　　1、脾气亏虚

　　治法：益气升提，健脾利湿

　　方药：补中益气汤加味。黄芪15克，党参10克，白术10克，当归9克，陈皮3克，升麻3克，柴胡3克，茯苓10克，苡仁20克，炙甘草6克。

　　2、气阴两虚

　　治法：益气养阴

　　方药：玉液汤加减。黄芪15克，山药10克，知母6克，五味子10克，花粉6克，麦冬10克，生地10克，元参10克。

　　3、气机阻滞

　　治法：顺气行滞通便

　　方药：六磨汤加减。沉香6克(后下)，木香12克，槟榔15 克，乌药10克，枳实15 克，柴胡12克，青皮10克，白芍30克。

　　四、治疗常规

　　患者未出现明显临床症状，首先考虑保守治疗，指导患者多食高纤维食物，多饮水，配合适当体育活动，养成良好的定时排便习惯，从饮食上控制病情的发展。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月到半年正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。

　　五、手术治疗

　　直肠前突的根治方法是手术治疗，但一般先采用非手术疗法，半年至一年以上治疗效果欠佳或无效果，甚至症状逐渐加重者;无全身性疾病或全身性疾病控制良好，无手术禁忌症，考虑手术治疗。

　　(一)经肛门直肠前突修补术(Sehapayak手术)

　　Sehapayak于1985年缝合肛提肌修补直肠阴道隔。

　　1、在直肠前壁中线由齿线上方向上开一长5～6cm的纵切口，切开黏膜下层暴露直肠阴道隔。

　　2、助手将左食指伸入阴道引导，避免手术时损伤阴道黏膜并帮助压迫止血。沿黏膜下层向两侧分离1―2cm，暴露两侧肛提肌。以铬肠线将肛提肌边缘间断缝合3―5针，修补和加固直肠阴道隔。

　　3、切除多余的黏膜，间断缝合黏膜切口。最后助手抽出食指。

　　(二)直肠内消除缝合修补术

　　闭式修补术(Block术)：按前突大小，用血管钳钳夹直肠粘膜，用2-0铬制肠线从齿线处自下而上连续缝合直肠粘膜及其肌层，修补缺损。缝合时应注意连续缝合须呈下宽上窄，以免在上端形成粘膜瓣影像排便。

　　术后当日少量输液，次日逆流汁饮食，尔后逐渐恢复普食。术后还应继续给高纤维食物，多饮水，定时排便等，以免便秘复发。

　　值得注意的是单纯直肠前突者较少，多数病人合并有会阴下降、直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂、肠疝等，治疗时应同时处理，否则影响疗效。

　　(三)经肛门吻合器直肠前突切闭术(PPH术)