股骨头坏死的分期治疗-问题与对策

　　股骨头坏死(osteoncrosis of femoral head,ONFH)定义为ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞成分死亡及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构该改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。最常见病因是酒精中毒、激素和创伤。该病多为双侧发病、约80％在发病后1~4年发生股骨头塌陷，致残率极高，丧失活动能力，多数患者不得不接受人工髋关节置换。

　　我国每年新发病例约15万以上，累计病例在150~300万之间。治疗ONFH的主要目的是解除关节疼痛，防治股骨头塌陷，恢复功能，避免人工关节置换或推迟置换时间。只有按照治疗原则正确制定分期治疗策略，对于不同病因、期别、年龄的患者给予相应的治疗方法，才能获得较佳疗效。只有采用科学的疗效评价方法，才能获得真实的疗效结果。

　　一、股骨头坏死早期诊断的概念与方法

　　目前在国际上经常采用的分期法均规定股骨头坏死早期诊断的概念为0-2期，0期诊断依靠骨活检;1期诊断依靠骨扫描或者核磁共振成像(MRI);2期诊断依靠CT,高质量的X光片也可以做出诊断。只有在早期诊断的基础之上才能进行保留股骨头的治疗。

　　二、股骨头坏死的分期治疗策略

　　1、保守治疗：针对早期病例、无症状者，此类患者事实上很少见到，治疗效果不定。

　　2、手术治疗：

　　1)I-A-I-C期细针钻孔减压术(直径3-4mm钻孔3个)，或促通道髓芯减压术(直径8mm或10mm减压通道1个)，达股骨头软骨下3-5mm处，可植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体骨或骨诱导活性材料等。也可行钽棒植入术。

　　2)Ⅱ-A-Ⅱ-C期：可施行骨移植术、髋关节表面置换术等。Ⅱ-A期也可采用上述髓芯减压术、钽棒植入术，但是疗效不如I期者。

　　3)Ⅲ-A-Ⅲ-B期：此期仍可施行骨移植术、髋关节表面置换术等。但是，由于股骨头已经发生塌陷或坏死面积增大，其效果不及用于治疗Ⅱ期者。

　　4)Ⅲ-C期、Ⅳ期：应作人工髋关节置换术。人工髋关节置换术适用于：老年患者;双侧病变，达ARCOⅢ-C期及其以上者;疼痛严重者，影响关节功能者。

　　三、治疗ONFH的疗效评价

　　ONFH与其他髋关节疾患相比有其特殊性，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，其疗效评价应包括临床评价及X线评价两个部分。至今缺乏一致公认的，最佳的疗效评价标准。经验告诉我们，同一种治疗方法治疗不同期别ONFH的效果会有明显差别，早期效果好，而晚期效果较差。因此，应对于不同期别病例的治疗结果分开计分，对每个期别做出分析、总结。

　　有些报道对早期与晚期病例混在一起计算，使得其方法对晚期病例也有一个较高的优良率，则不能准确地反映治疗效果，而展示出错误的结果与结论，必然产生误导，这不仅影响了对治疗手段的优劣评价，也影响到相互学术交流。因此，正确应用评价标准甚为重要。

　　1、保存股骨头的疗效评价

　　针对保存股骨头的非手术治疗与手术治疗的疗效评价方法有多种，但多为某些作者各自独创或改良其他方法，未能得到广泛应用。目前国外应用最广泛的是Harris评分标准和Charnley改良的Merl D aubigne评分标准。国内多用中华医学会骨科学会百分百评价法(百分法)，该评价法建立在治疗前，后对比的基础上，首次将临床评价及X线评价两个方面概括为一张简单表格，实用性强。

　　临床评价占整个百分法的60分，其中疼痛25分，功能18分，关节活动度17分，X线评价占百分法的40分。经大量临床病例证实其重复性强，能真实及客观地反映ONFH治疗后的客观效果。此法不用于人工髋关节置换术疗效评价。

　　2、人工髋关节置换术的疗效评价

　　髋关节功能评分法一直用于评价人工髋关节术后的疗效。文献中此类评分方法很多，北美地区多用Harris评分，欧洲多用Charnley评分，国内多用Harris评分，北京方案等。综合国内外文献报道，以Harris评分的应用最为广泛，适用于各种髋关节疾患的疗效评价，考评内容和范围较全面，分数分配合理。

　　其中包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面，其分数分配比例为44：47：4.5.这四项共计100分，分级为:90-100分为优，80-89分为良，70-79分为中，小于70分为差。该评分重视术后疼痛和关节功能的变化，而关节活动的权重较小，认为宁可要一个不动而不痛的髋关节，也不要一个活动而疼痛的髋关节。当然，也有其不足之处，如计算分数较复杂等。

　　近年来，随着研究的深入，开发出评估疾病及健康的新体系，应用于更广泛的领域。如：医疗处置结果评估体系的WOMAC问卷调查法 ，疾病特性和全面共性评分系统的SF-36健康调查问卷，后者包括36个问题，8个方面，包括躯体功能、功能受限、机体疼痛、社会交往能力，全身知觉、生活能力(能量/疲劳)。

　　由于情绪问题导致功能受限和全身精神健康，每项分别为0~100分计算。评估病人的功能状况并评定手术介入的好处，这些方法的设计是属于生存质量概念的范畴，可用于不同程度残疾患者和全体居民，故称之为全面共性的评价系统。通过全身健康相关调查以评价健康相关生存质量。

　　尽管各种评分系统已广泛用于ONFH的疗效评价，但由于术语缺乏标准化，评价重点不同，尺度不一，其适用性仍存在不足。就目前时期来说，根据大家的采用制度，仍推荐应用百分比评价法保存股骨头的疗效，以Harris评分法评价人工髋关节置换术的疗效。期待不久将来研制出更为客观可靠，合理全面，简单易行，临床实用的评分标准，这是广大骨科同仁尚需努力完成的一项重要工作。