资料与方法

　　一、一般资料

　　本组共182例，男130例，女52例。发病时间1月到18年，平均2.3年。右侧106例，左侧72例(4例为双侧)。病例分级采用中华医学会手外科学会上肢功能尺神经评定标准,所有病例均出现持续性的麻痛，爪行收畸形，肘部运动神经传导速度减慢，为重度。本组病例失访率高52.1％，得到完整随访病例89例，其中尺神经原位松解8例，松解后筋膜瓣内前置42例，皮下前置35例，肌内前置4例。随访时间3月到6年，平均 2.5年。

　　二、评价项目

　　用中华医学会手外科学会上肢功能尺神经评定标准，随访采用肘管综合征功能评定标准[1] 。

　　三、手术方法

　　经随访的患者中手术分原位松解术及皮下前置，筋膜下前置，肌内前置。采用臂丛麻醉，尺神经带血管蒂深筋膜瓣下前置术:以肱骨内上裸为中心，作肘内侧弧行向前切口长约350px，弧形切口前缘距肱骨内上裸87.5px。在皮下浅筋膜层向肘后分离至肱骨内上裸处，然后在旋前肌及屈肌表面自前向后形成大小为100pxX100px蒂部位于肘内侧的深筋膜瓣备用。

　　在显微镜下将尺神经伴行的尺侧上副动脉、尺侧返动脉后支及尺侧下副动脉和尺神经一起前移;将尺神经干支分离，切除肘关节支，保留肌支。沿尺神经向近端游离至肱骨内上髁以上200px，并将Struthers弓切断，向远端游离至距肱骨内上裸约150px处，将其从尺侧屈腕肌两头间游离出。如尺神经增粗变硬，可行神经外膜或束膜松解，无束间纤维化者采用神经外膜松解术，即松解神经干外部疤痕，切除增厚的神经外膜，以解除神经外部压迫;有束间纤维化者则在显微镜下行束膜切开减压。

　　将尺神经前置于旋前肌和屈肌表面，用筋膜瓣包裹前置的尺神经，并将筋膜瓣末端与肘前皮下筋膜作横向褥式缝合，应注意避免尺神经在筋膜下成角，形成新的卡压。活动肘关节，检查尺神经前置后有无过度牵拉和扭曲，确保尺神经通道内径大于37.5px，以防新的卡压形成。皮下前置术:以肱骨内上裸后侧37.5px为中心纵行切开长达175px，避免损伤前臂内侧皮神经。将尺神经从肘管内游离后，将其前置于肱骨内髁前侧皮下，将切口前侧皮

　　下组织与其下深筋膜缝合数针，以防尺神经滑回肘管。切开肘管时避免损伤尺侧腕屈肌肌支，可将肌支与神经主干适当分离。尺神经游离长度要适当，有时为完全前置尺神经可将肘关节支切断。肌内前置法：

　　切口同皮下前置，将尺神经从肘管内游离后，将其前置于旋前圆肌及尺侧腕屈肌的肌槽内。缝合肌膜数针。

　　本组89例患者中，行尺神经带血管蒂深筋膜瓣下前置术42例，行尺神经皮下前置术35例。肌内前置术4例，原位松解术8例。所有患者手术时均充分止血、切口内均放置引流并在神经外膜旁注入曲安奈德40mg;术后予石膏托固定于屈肘功能位3周，并应用神经营养药及神经电刺激促进神经功能康复。

　　结果

　　术后3~4月，所有患者症状得到较好恢复，爪行手畸形及小鱼际，第一骨间背侧肌萎缩得到控制，并逐渐恢复，麻木刺痛感抓紧恢复，通过随访发现超过半年，恢复程度并未再随时间而增加。

　　尺神经带血管蒂深筋膜瓣下前置术42例，优良率97.6％(41/42)行尺神经皮下前置术35例，优秀率74.3％(24/35)。肌内前置术4例，优2例，良2例。原位松解术8例，优2例，良4例，差2例。

　　年龄与手术疗效间差异无统计学意义(p=0.281),性别与手术疗效间差异无统计学意义(p=0.654)，左右侧与手术疗效间差异无统计学意义(p=0.131)，4组手术方式与手术疗效间的得分差异总的来说有统计学意义(p=0.002)，但两两比较，筋膜瓣法与肌内前置法的得分差异无统计学意义(p=0.001)，其他各组间的得分差异均有统计学意义。

　　讨论

　　肘管综合征进展到中重度，手术是必然的选择。目前的争论是采用哪种神经手术。本院采用原位松解术及皮下前置，筋膜下前置，肌内前置术。我们的临床观察发现是否前置与松解尺神经，后屈伸肘关节尺神经张力大小及是否向肱骨内上髁前方滑脱关系大。如果屈伸肘关节尺神经张力大或尺神经有向肱骨内上髁前方滑脱的趋势，则采用神经前置术，我院采用筋膜瓣前置，皮下前置及肌内前置法。

　　虽然筋膜瓣法与肌内法的得分差异无统计学意义，但这与肌内法例数较少有关。肌内法出血多，术后粘连重，虽然临床应用少，但有些医生仍习惯此法。本研究中，年龄、性别、及左右侧与预后均无统计学意义,重点比较筋膜瓣法与皮下法，筋膜瓣法得分平均12.9，皮下法得分平均10.3。筋膜瓣法优秀率高。且筋膜瓣法

　　采用带血管蒂尺神经筋膜瓣下前置术式治疗肘

　　管综合征的几点体会：

　　1、肘部皮肤切开后，对深筋膜瓣的游离应注意保护皮肤的血运，在保证深筋膜瓣厚度的同时要避免伤及皮肤的真皮下血管网。筋膜瓣长宽比例应达到l：1，以横褥式缝合法固定筋膜瓣，防止缝线处对尺神经形成新的卡压点。

　　2、术中对潜在的引起尺神经卡压的部位(Struthers腱弓、内侧肌间隔、Osbome筋膜、尺侧腕屈肌腱膜、屈肌总腱)要完全打开。本组术中发现每例患者均存在平均2.2个卡压点，其他的致病原因包括外伤、肿物及未知原因，术中应去除一切可能的卡压因素。

　　3、在显微镜视下充分游离尺神经的关节支及肌支，在肘关节屈伸时观察尺神经游离度，避免在前置后产生较大的张力和形成新的卡压。

　　4、在显微镜视下将尺侧上副动脉、尺侧返动脉、尺侧下副动脉与尺神经一起游离前置。找到尺侧上副动脉的肌支并将其结扎，可以提高尺侧上副动脉对尺神经的血液灌注压。

　　5、如尺神经有增粗、变性或与周围组织粘连，则进行神经外膜或束间的松解。松解后能在镜下看到外膜血管及束间血管充盈是神经彻底松解的指标。

　　本术式与传统的尺神经前置术式相比较，其优点在于尺神经前置后可提供柔软的神经床，避免了神经的再度卡压，同时运用显微外科技术保障前置后尺神经的血供，操作方便，易于推广。神经移位后神经卡压因素的彻底解除、神经床的质量好及神经通道的顺畅，只要达到这三项要求，两种手术方式都可以取得满意的疗效。但从我们的研究看，筋膜瓣法较皮下前置法好，值得推广。