目的：观察转子部成型加长柄股骨假体置换术治疗老年转子部骨折的临床效果。方法 采用转子部成型保留股骨距，加长柄假体提供远端稳定，治疗老年转子部不稳定骨折23例。结果 无1例死亡,2例于术后出现DVT,经治疗痊愈。术后X线片显示假体位置良好,骨折复位满意。 Harris评分平均为91分,优良率为91.3％。

　　结论：转子部成型加长柄股骨假体置换术治疗老年转子部不稳定骨折,患者卧床时间短,并发症少,安全可靠,是治疗老年转子部不稳定骨折较为理想的方法。

　　股骨转子部或称粗隆部骨折是老年人常见损伤,由于粗隆部血运丰富,骨折后的愈合不是主要问题。最大的问题是由于卧床疗养而带来致命的并发症和易出现髋内翻等畸形不能正常行走，影响生活质量。治疗方法多种多样,由于保守治疗存在卧床时间长,复位差，常发生各种危及生命的并发症等。

　　近10多年来国内外绝大多数学者都主张手术内固定治疗,以减少并发症。但内固定术后仍然须卧床8-12周,在此期间有可能出现各种并发症。加之老年人常合并不同程度的骨质疏松症，不稳定骨折内固定术后难免发生髋内翻畸形、患肢缩短及内固定松动等，部分患者需要二次手术。

　　有文献报道不稳定骨折伴骨折疏松用DHS内固定者手术失败率超过50％。不仅增加了患者的医疗费用和痛苦，也增加了手术难度，甚至引发医疗纠纷。为此，笔者自2006年1月～2008年6月有选择地采用转子部成型配加长柄水泥型人工股骨假体置换术选择治疗老年转子部不稳定骨折23例,患者下地活动早,髋关节功能恢复较好,并发症少,疗效可靠。

　　1、临床资料

　　1.1一般资料

　　本组共23例,男13例,女10例;年龄69～92岁,平均80.5岁。致伤原因:跌倒摔伤15例,车祸伤8例;按Evans标准分类: ⅢA 4例,ⅢB7例,Ⅳ10例 ,DHS手术失败2例。所有病例均合并有内科系统疾病,包括高血压病及高血压性心脏病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、冠心病、矽肺及慢性心功能不全、脑血管意外后遗症等。单一合并症者8例,合并2种疾病者10例,两种以上合并症者5例。受伤至手术时间2～5d,平均3.5d。

　　1.2手术方式

　　8例采用硬膜外麻醉,15例采用全麻插管。患者取侧卧位,取髋部后外侧改良切口。分离牵开臀大肌及阔筋膜张肌，显露并保护臀中肌，沿转子后缘、梨状肌窝至小转子后外侧骨皮质处缝扎标记并切断外旋肌群。显露并切除后外侧髋关节囊,显露并根据骨折不同情况去除股骨头，尽量保留小转子部分。

　　需要换髋臼者先行常规方法处理并安置髋臼。而后，将大转子复位并用克氏针或加钢丝张力带固定，初步成型。小转子骨折块较大并连带股骨距皮质的骨折行复位并以钢丝或克氏针固定。粉碎骨折复位固定困难者，可于大转子初步复位后开髓，安置最小号髓腔锉作为支撑，重新将初步复位的转子部坚强固定。

　　并进一部调整假体方向，进一步扩大髓腔。根据患者骨折程度、身高及股骨髓腔的大小选择加长人工股骨假体柄,调整好前倾角,采用骨水泥固定。假体柄安装完毕后,视稳定情况去除或加固克氏针及张力带系统。冲洗切口,安装股骨头假体,复位并放置引流管, 缝合切口,完成手术。

　　1.3围手术期处理

　　患者入院明确诊断后,立即全面系统地检查,综合评估全身状况,治疗合并症,达到手术及麻醉耐受条件,在此基础上及早手术。术前请麻醉科会诊并根据患者情况选择必要的术前用药及适合的麻醉方式。作为常规于术前半小时使用抗生素，手术超2h追加使用一次。术后继续采取预防性抗感染、预防下肢深静脉血栓形成、预防肺部感染及褥疮等并发症的治疗。

　　术后第1d开始主动股四头肌功能锻炼，第2d用CPM机进行被动功能锻炼,并遵循900原则练习坐起,依据骨折类型以及手术稳定性于术后第3d―15d开始下地使用助行器、双拐等逐渐行髋关节功能的恢复，三个月后可以完全负重。

　　2、结 　果

　　本组23例,无1例死亡,22例于术后12-14d切口拆线，可扶拐行走，顺利出院,1例术前合并有肺功能不全,术后第2d转内科治疗,1个月后可扶拐活动,出院。2例于术后出现DVT,经治疗痊愈。术后复查X线片,假体位置均良好,转子部骨折复位满意。随访5～29个月,骨折部均有不同程度的愈合,无假体松动下沉。髋关节功能按Harris标准评分,平均分为91分,优18例,良3例,可2例,优良率为91.3％。

　　3、讨 　论

　　3.1 转子部骨折患者高龄居多,保守治疗卧床时间长,并发症发生率高,其中有些是致命性的,严重危胁患者生命。国外资料报道,髋部骨折有约20％的患者在骨折的6个月内死亡,其他一些患者从此只能生活在家里,甚至需要医护人员的长期参与，还有许多患者在疗养院里康复。

　　近年来，手术内固定成为主流，比较常用固定方法主要包括两大类, 一类是以 DHS为代表的髓外固定系统,另一类是以 Gamma钉及股骨近端髓内钉PFN为代表的髓内固定系统。另外，还有用外固定架骨外固定以及人工关节置换等方法。治疗转子部骨折的DHS内固定几乎成为“金标准”,相对缩短卧床时间,并发症发生率有所下降,但内固定术后仍须卧床8～12周,甚至更长时间。

　　实际上，长期随访的结果并不令人乐观，尤其是伴有骨质疏松者，内固定很难获得负重的能力，有较高的失败率，笔者在临床中就有通过置换来处理这类手术失败的2例。髓内固定系统和髓外钉板系统相比，从力学角度分析会更加稳定,尤其对不稳定骨折,但在转子粉碎性不稳定骨折、肥胖患者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例;

　　不论是骨折的复位，髓钉的置入还是稳定性方面都存在一定的问题，有学者报道在治疗不稳定转子部骨折时,PFN的失败率可达27.7％[5]。自1974年Tronzo首次报道使用Matchtt Brown 假体置换治疗该类手术获得成功[6]以来，近年来，国内也有学者报道采用人工关节置换术治疗老年股骨转子部骨折,但目前同道对这一术式褒贬不一。本文是笔者自己的一些临床体会。

　　3.2 本组选择部分病例采用转子部成型的方法，尽量保留股骨距的支撑功能，并用加长股骨假体置换术治疗老年转子部不稳定骨折,发现并未增加手术风险，却满足了早期有限的活动，预防了诸多并发症，取得了较好的临床效果。笔者体会，由于老年严重转子部骨折股骨近端骨折或缺损而难以获得近期稳定和支持作用,是影响早期负重的主要因素。

　　根据改良 Paprosky股骨骨缺损的分型方法, 转子部骨折股骨骨缺损属于Ⅰ型和Ⅱ型,采用股骨假体置换,假体插入股骨髓腔的有效长度要求达到70mm以上。笔者选择加长柄假体(180mm-220mm)使柄的远端达到股骨有支持强度部分(超过 70mm)固定,能使假体达到稳定的固定。

　　3.3　有些学者认为老年患者也可应用非骨水泥型假体,但是应力分析认为非骨水泥假体术后引起的骨丢失将会更重,尤其对于高龄骨质疏松的患者，选择骨水泥可固定假体和稳定骨折端[9] 。骨水泥技术的运用要恰到好处,骨水泥与骨界面牢固结合即可。若翻修的可能性较大，可考虑待水泥不流动时只在加长柄的近段加泥稳定。本组假体均采用抗菌素骨水泥固定,假体获得了即刻稳定,满足了患者早期下地的需要。

　　3.4 转子部粉碎骨折,安装假体柄时失去了正常的骨性参照,容易发生前倾角及患肢长度的异常，采取转子部成型能够提供一定的参考,对调整好前倾角有一定的帮助。另外，前倾角的确定还可以以股骨髁作为参考标志，髋、膝屈曲900时，柄与股骨髁平面呈100-150。

　　其次髋周动力装置的大部分肌肉止点位于粗隆部,这些装置的完整性直接影响术后髋关节功能的恢复,转子部成型恢复了局部生理解剖结构,最大限度地保留了髋周动力装置, 对维持髋关节功能及假体寿命起着非常重要的作用。

　　3.5 术中髋臼的打磨及髓腔扩大要适可而止,尽量选用手动扩髓,尽可能多地保留松质骨,有利于假体的稳定牢固。

　　3.6 围手术期处理及手术时机的选择对预防手术并发症,降低病死率非常重要。心梗、脑梗后6个月内的手术要谨慎决定。急诊或者伤后3d以上手术都有可能使术后并发症发生率上升[11]。但老年患者常合并1种或多种内科系统疾病,术前进行全面系统的检查,综合评价全身状况,积极治疗合并症非常必要,使患者达到手术及麻醉耐受条件,在此基础上尽早手术。

　　3.7　对于“老年人”具体年龄的问题，世界卫生组织定义：45岁-64岁算中年人，65岁-74岁为青年老年人，75岁-90岁为老年人。笔者认为在临床上，老年的概念还应该考虑身体的健康年龄，就象关节置换术的年龄问题一样是不能一概而论的。

　　对于做全髋关节置换还是单头置换，可以比照股骨颈骨折的全身状况决定，不过转子部骨折的患者一般全身情况差，术后的期望值较底，双动单头置换出血少，手术时间短，风险小，更容易接受。

　　3.8 笔者认为手术注意事项还有以下三点：第一，由于该手术的要求较高，术中的解剖标志不清，技术难度大，术者必须有成熟的转子部内固定技术和髋关节置换技术，以及髋关节返修术、转子延长术经验。第二，术前制订详细周密的计划,对股骨近端骨折部骨量的估计,转子部骨折成型和固定方法,股骨近端以及股骨钜功能的恢复，假体的大小、长度、位置都要有充分认识。

　　第三，对于股骨近端小转子粉碎骨折，不能复位固定，缺损较多影响股骨距者，多数报道用骨水泥填塞塑型，笔者在手术中发现是不能起效的，较有效的方法是以钛网先成型，后加水泥,形成坚强的“预制板”。其次，由于该项技术尚未定型，术前一定要和患者及家属就各种手术的利弊作详细的对比说明，以取得充分的配合。

　　总之，笔者体会,对于骨量较好，相对稳定的转子部骨折仍以DHS内固定为首选。但对于老年不稳定骨折患者如合并症多、骨质疏松、希望早日下床而远期期望值较底的患者，做好术前评估，采取转子部成型配以加长股骨假体，行髋关节人工置换术治疗,可以极大减少患者卧床时间, 减少并发症,在有条件的情况下不失为一项好的手术方法。