（一）银屑病的病因是什么？

　　银屑病目前病因尚不明确，可能是在多基因遗传因素与环境因素的相互作用下，由T淋巴细胞介导的一种免疫性疾病，嗜中性粒细胞、角质形成细胞、树突状细胞、内皮细胞以及多种趋化因子都参与发病。感冒、精神压力、季节气候、外伤和某些药物都可以诱发银屑病，吸烟、饮酒、进食辛辣等刺激性食物也有可能加重病情。

　　（二）怎样诊断银屑病？

　　在临床上，我们把银屑病分为寻常型、关节型、脓疱型及红皮病型，其中最常见的是寻常型（90％以上）。寻常型银屑好发于头皮和四肢伸侧，主要表现为局限性红色斑块，表面覆盖银白色鳞屑（图1），刮除鳞屑可见一层淡红色发亮的半透明薄膜，再刮除薄膜则可见小出血点，白色鳞屑、薄膜现象及点状出血现象就是寻常型银屑病的“身份证”。另外，它可以侵犯龟头、包皮和口腔，甲凹点、甲横沟、甲板肥厚等指趾甲改变也十分常见，容易与甲癣混淆。

　　关节型银屑病“青睐”男性，除有寻常型银屑病的皮损外，还伴有关节肿痛畸形，甚至活动受限，以指趾末端小关节最为常见。关节症状常随皮肤症状而加重或减轻。X线片上患者远端指关节边缘轻度肥大，部分类似类风湿性关节炎改变。银屑病皮损、关节症状以及类风湿因子阴性是诊断依据。另外，关节型银屑病HLA-B27通常阳性，与强直性脊柱炎和REITER病共同称为HLA病。

　　脓疱型银屑病临床很少见，一般分为泛发性和局限性。泛发性脓疱型银屑病常与应用皮质类固醇激素或银屑病进行期的外用药刺激有关。泛发性脓疱型银屑病起病急，常在全身大片红斑的基础上出现密集的浅表性无菌脓疱，常会出现高热、关节痛、血象高以及肝肾损害。在维甲酸类药物得以应用之前，病死率曾高达50％。由于脓疱是无菌性而且抗生素有时会加重病情，因此除非有明确的感染证据，一般不推荐使用抗生素。局限性脓疱型银屑病一般限于掌跖或肢端，脓疱可以自然干涸结痂，痂脱落后再反复出现，常出现甲下积脓、甲板脱落甚至肢端残毁。

　　红皮病型银屑病常常因为寻常型银屑病外用刺激性药物或长期大量服用糖皮质激素后突然停药或减量过快引起，也见于泛发性脓疱型银屑病消退期。患者全身皮肤呈弥漫性红斑伴大量碎屑，占体表面积90％以上（图3），常伴发热、头痛和浅表淋巴结肿大。由于表皮屏障的破坏，红皮病型易出现继发感染，病死率高，病程十分顽固。另外，湿疹、结缔组织病、蕈样肉芽肿或SEZARY综合征等疾病也可出现红皮病改变，因此红皮病的患者通常需要做皮肤活检，明确原发病，对症施治。

　　不同类型的银屑病之间可相互转化，文中提到的张女士是寻常型银屑病，多年之后也有可能转变为关节型。而小杨以寻常型银屑病起病，曾用糖皮质激素治疗，停药后出现泛发性脓疱型银屑病，治疗间期则表现为局限性脓疱型银屑病。

　　通过临床表现、皮疹特点、好发部位及发病与季节的关系，银屑病不难诊断，其中观察皮损的形态是关键所在。但部分患者临床表现并不典型，可与二期梅毒、盘状红斑狼疮、脂溢性皮炎、慢性湿疹、神经性皮炎、甲癣、REITER病或类风湿性关节炎等混淆，需要进行皮肤活检及其它相关检查以确定诊断。另外，临床中也曾观察到以银屑病样皮损为首发表现的HIV感染者。

　　（三）如何治疗银屑病？

　　银屑病是皮肤科最常见的疾病之一，对患者的身心影响大，而且欧美发病率较高，相关基础和流行病学研究进展十分迅速。但临床治疗上始终没有治愈手段，以缓解症状、清除皮损并延长复发周期为主要目标。

　　对于轻中度寻常型银屑病患者，通常使用外用药物治疗，目前常用药物包括维生素D3衍生物、维A酸乳膏、水杨酸软膏、他克莫司以及白凡士林等。由于长期外用类固醇激素停药后可诱发脓疱型或红皮病型银屑病，因此我院不推荐使用。

　　对于中重度银屑病患者，除局部用药外，有时需结合系统治疗。目前最常用的治疗方法包括（1）维甲酸类药物：如阿维A，是脓疱型和红皮病型银屑病的一线用药；（2）免疫抑制剂：如甲氨蝶呤、雷公藤多甙、环孢素A和麦考酚酸酯等；（3）物理治疗：如PUVA（补骨脂素联合长波紫外线）和NB-UVB（窄谱中波紫外线）；（4）生物制剂：近年研发的生物制剂，因其良好的疗效和耐受性，越来越多地应用于银屑病治疗。目前FDA批准用于治疗银屑病的生物制剂包括两大类：①T淋巴细胞调节剂，如依法利珠（EFALIZUMAB/RAPTIVA）和阿法赛特（ALEFACEPT/AMEVIVE）；②TNF-Α拮抗剂，如英利昔单抗（INFLIXIMAB/REMICADE）、依那西普（ETANERCEPT/ENBREL）和阿达木单抗（ADALIMUMAB/HUMIRA）；③IL12/IL23拮抗剂USTEKINUMAB/STELARA。上述药物曾有结核、恶性肿瘤或血小板减少等不良反应报告，远期疗效和副作用有待进一步观察。

　　（四）门诊常见问题

　　1、 银屑病与慢性湿疹、神经性皮炎最主要的区别是什么？

　　答：银屑病皮损充血明显，表面覆盖鳞屑，有薄膜-点状出血现象，通常不痒或瘙痒不严重；而慢性湿疹、神经性皮炎通常充血或鳞屑不明显，瘙痒剧烈。

　　2、银屑病传染吗？

　　答：银屑病没有传染性。银屑病患者的皮损、鳞屑或其它样本都不会使直接接触者患银屑病。家族性银屑病往往是由遗传和环境因素导致的。

　　3、 银屑病治疗后能够达到什么效果？

　　答：通常寻常型银屑病治疗2~6周后皮损变平、鳞屑消退，但红斑可持续数月，消退后常遗留色素沉着斑。部分红斑甚至不能完全消退，皮损消退后绝大多数患者会不定期复发。关节型银屑病的关节症状治疗后可完全消退，皮损随之改善。脓疱型和红皮病型银屑病常需长期治疗，部分患者皮肤可完全恢复正常或转为寻常型，部分在治疗过程中反复复发或甚至导致死亡。

　　4、 银屑病能治愈吗？

　　答：银屑病一种慢性复发性炎症性疾病，目前的治疗方法能够清除皮肤损害，缓解症状，但是不能控制复发。