结直肠癌(colorectal carcinoma，CRC)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在全世界范围居第4位[1]。结直肠癌肝转移的发生率较高，与其他发生肝转移的肿瘤不同，CRC肝转移可以发生在疾病的早期且可能仅局限于肝脏。20％-35％的病人肝脏为唯一转移部位[1]。术后20％-25％的病人发生异时性肝转移[2-3]，这是影响其预后的重要因素。结直肠癌及其肝转移早期鲜有临床表现，但目前尚缺乏对结直肠癌肝转移的早期尤其是术前的预测及评估指标。我们回顾60例结直肠癌发现肝转移前最近一次检测的血清癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、低聚糖肿瘤相关糖类抗原(CA199)水平，发现联合检测血清CEA、AFP、CA199水平对早期诊断结直肠癌肝转移和提高结直肠癌治愈率的临床价值。

　　1、资料与方法

　　1、1 一般资料

　　回顾1998年6月-2008年12月在我院诊治的CRC肝转移60例，其中男性43例，女性17例，平均年龄59.0岁(33-78岁,59.0±10.30);结肠癌32例，直肠癌28例;根据1997年国际抗癌联盟提出的TNM临床分期见表1。选择同期CRC未发生肝转移60例作为比较组，其中男性40例，女性20例，平均年龄60.5岁(30-80岁,60.5±12.25);结肠癌34例，直肠癌26例;根据1997年国际抗癌联盟提出的TNM临床分期见下表(表1-2)。

　　1、2 检测方法

　　1、2、1 血清CEA检测方法采用美国Syntron公司的IRMA试剂盒，按该公司的标准操作步骤。血清CEA>5ng/mL为阳性。按术前1次、术后第1年每月1次、术后第2年每2个月1次、术后第3年每3个月1次进行检测。

　　1、2、2 血清AFP检测方法采用中国Blocell Biotechnology公司的ELISA试剂盒，按该公司的标准操作步骤。血清AFP>20μg/L为阳性。按术前1次、术后第1年每月1次、术后第2年每2个月1次、术后第3年每3个月1次进行检测。

　　1、2、3 血清CA199检测方法采用中美合资杭州埃夫朗公司的试剂，按该公司的标准操作步骤。血清CA199>35 U/mL为阳性。按术前1次、术后第1年每月1次、术后第2年每2个月1次、术后第3年每3个月1次进行检测。所有病人就诊时均行血清CEA、AFP、CA199检测，并连续、完整记录。血清CEA、AFP、CA199水平检测异常患者进一步行肝脏B超、CT，确诊存在肝转移后及时制定治疗方案。

　　1、3 CRC肝转移的诊断方法

　　(1) 主要根据B超检查，必要时结合CT常规+增强动态扫描来诊断肝转移癌;

　　(2) 部分同期肝转移病人术前无影像学表现，经术中探查或术中B超发现肝转移癌存在;

　　(3) CRC病人定期进行复查：CEA监测，尤其CRC实施手术病人术后血清CEA值的异常升高或动态值的迅速升高，即使无影像学发现，也引起高度重视，每3-4周复查一次肝脏彩超或CT，争取做到尽早发现肝脏转移癌;

　　(4) 12例CRC肝转移瘤适合切除者行肝转移瘤切除术，经病理证实。

　　1、4 统计学处理

　　数据以( 土s)表示，进行t检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2、 结果

　　CRC肝转移患者检测与同期未肝转移患者血清CEA、AFP、CA199检测值比较，有统计学意义(P<0.01)(见表3)。60例CRC肝转移患者发现肝转移前，检测血清CEA升高39例，AFP升高17例，CA199升高18例;血清AFP、CA199单独检测和联合检测阳性率的比较。

　　3、讨论

　　结直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，在我国发病率逐年上升。结直肠癌肝转移早期缺乏明显临床症状，少数结直肠癌病人首先发现肝转移，肝转移的早期诊断和治疗是影响结直肠癌预后的关键，因此结直肠癌病人定期进行严密随访至关重要。原来认为肝转移是癌肿晚期血运播散的结果，因此一旦出现肝转移，不论是同时性或异时性，都意味着已无法医治，失去治疗机会。目前这种治疗上的认识现在已被许多随机临床测试(RCT)研究结果所否定[4]。CRC肝转移与其他肿瘤的肝转移不同，肝脏常是其唯一转移的脏器，30％-60％病人的肝转移灶往往是孤立性的，无肝转移的肝外转移则少见。手术切除是CRC肝转移根治性治疗的首选疗法。如何早期发现、早期诊断、早期治疗术后的复发或转移是提高结直肠癌疗效的重要环节。我们对60例CRC肝转移及60例CRC无肝转移患者的血清CEA、AFP、CA199水平进行回顾分析研究，发现CRC肝转移患者血清CEA、AFP、CA199检测结果均明显高于CRC无肝转移者，以及CRC肝转移患者血清CEA、AFP、CA199单独检测和联合检测阳性率的比较结果有统计学意义，提示三项指标联合检测对于CRC肝转移的早期诊断有明显优势。

　　CEA是一种肿瘤细胞的粘附分子，做血清CEA动态检测对消化道恶性肿瘤复发或转移的监测有重要的意义。CEA监测是简单、方便、经济的监测方法,结直肠癌病人术后血清CEA值的异常升高或动态值的迅速升高,往往可视为有肝转移的可能,有报道认为血清CEA值升高比临床病变的发现早3-9个月,一旦发现血清CEA值异常升高,即使无影像学发现,也应引起高度重视,以免延误诊断。对于结直肠癌根治术后患者，血清CEA下降，血清CEA如果术后下降到正常，而在随访中不断升高则表明有复发转移的可能。CRC肝转移组病例患者血清CEA与无肝转移者比较有统计学意义(P<0.01)。因此，结直肠癌患者一旦出现血清CEA增高，应进一步行肝脏B超、CT检查以明确有无肝转移。

　　AFP一般认为是检测原发性肝癌特异的指标，有利于发现亚临床期复发或转移，具有能反映病情和疗效的重要特点[5]。在我国肝癌患者仅有60~70％AFP高于正常(>20μg/L)，其余30~40％中约10％为假阴性[6]。因此仅以AFP作为肝癌的肿瘤标志物易造成误诊或漏诊。近年来随着PCR技术的成熟与完善，可以通过对外周血液中AFPmRNA的检测来证实其中有无肝癌细胞[7]。本组患者血清AFP水平升高者17例，其敏感性虽然不如CEA，但是它特异性高，一旦结果阳性具有重要临床价值，与血清CEA的高敏感性起到互补作用。

　　CA199是一种低聚糖肿瘤相关糖类抗原，在消化道恶性肿瘤中特异性高。本组患者血清CA199水平升高者18例，其敏感性虽然不如CEA，但特异性高，一旦结果阳性具有重要临床价值[8]，与血清CEA的高敏感性起到互补作用。本研究中CRC肝转移与无肝转移病例血清CA199水平比较有统计学意义。

　　本组血清CEA、AFP、CA199检测异常的患者均无黄疸，腹痛、腹胀，大便异常，体格检查未发现腹部包块，我们对其进一步行肝脏B超、CT检查，部分未发现异常者在密切随访下才逐渐发现直径约1cm的占位，经CT增强才提示为肝转移癌，其中12例手术证实为肝转移病灶。表明血清CEA、AFP、CA199水平升高比临床症状和影像学表现早。在结直肠癌肝转移者中，血清CEA敏感性好，是最有价值的随访指标，但是特异性不是很高，容易造成误诊;血清AFP、CA199特异性强，敏感性不如血清CEA，容易造成漏诊。

　　本临床研究表明，联合检测血清CEA、AFP、CA199水平，既提高了敏感性，又保证了特异性，防止漏诊和误诊，提高了结直肠癌患者肝转移的早期诊断率，优于单一指标检测。联合检测血清CEA、AFP、CA199水平能早期发现结直肠癌肝转移，通过及时手术治疗，从而提高了结直肠癌的治愈率。