【摘要】：目的

　　探讨全椎板切开复位技术治疗脊髓肿瘤的应用价值。

　　方法

　　回顾性分析我院2010年9月至2012年6月显微外科手术治疗的脊髓肿瘤22例临床资料，采取全椎板切开技术，显微神经外科技术分离切除脊髓肿瘤，椎板复位并固定。

　　结果

　　22例患者其中20例肿瘤全切，2例肿瘤大部分切除，21例患者术后肌力及感觉障碍改善，1例患者术后肌力下降。术后3个月至半年脊柱CT复查，显示手术节段局部椎板解剖复位良好，位置无下陷，切除的椎板与邻近椎板融合良好。

　　结论

　　椎板切开复位技术，恢复了椎管解剖结构，保证了脊柱的稳定性，有效地防止了脊髓肿瘤术后并发症的发生。

　　脊髓肿瘤为成人中枢神经系统的常见肿瘤，多需经后路手术治疗。多数神经外科中心多将相应节段的棘突及椎板全部切除，术后遗留脊柱后柱结构缺失，不同程度的影响脊柱稳定性，这对于尚处于生长阶段的青少年患者尤为明显。随着三维CT及磁共振成像(MRI)的临床应用和微侵袭神经外科技术的不断发展，脊髓肿瘤的诊断及治疗水平有了明显的提高，切除椎板方式较前有了很大改进，肿瘤分离及切除技术较以往明显提高，同时随之神经外科逐渐涉及脊柱内固定领域，对脊柱稳定性有了全新认识，术后重建椎管以恢复良好的脊柱解剖结构、减少并发症已倍受关注。而新型手术器械和内固定材料的应用，使得更科学、稳妥的全椎板切除复位技术成为可能。笔者在2010年9月至2012年6月，对22例脊髓肿瘤术中采用高速磨钻开槽，将相应椎板完整取下，术后复位固定，重建椎管的解剖结构，效果良好。

　　1、资料与方法

　　1、1一般资料

　　本组共22例，男15例，女7例，年龄12～70岁，平均45岁。均有不同程度的神经功能障碍，其中感觉障碍(肢体麻木、疼痛、束带感)20例，运动功能障碍(肌力减退、肢体瘫痪)15例，括约肌功能障碍(大小便功能障碍)1例，2种以上功能障碍8例。病程3个月至2年。均行X光片、CT及MRI检查，颈段3例，胸段10例，腰段9例。髓内2例，髓外硬膜内18例，硬膜外2例。肿瘤大小从25px至112、5px不等，总共切除22例肿瘤标本。本组入选病例年龄18-55岁，术前身体健康状态良好，均无需要内科治疗的器质性疾病，均为椎管内原发肿瘤，转移性肿瘤排除在外。术前无脊柱生理弯曲变直，侧方畸形，手术均采取后方正中入路。

　　1、2方法

　　1、2、1主要器械：

　　深圳生物桥公司生产的4孔颅骨连接片及5mm自攻螺钉。

　　1、2、2手术方法

　　气管插管静脉复合麻醉，切皮时给予甲泼尼龙1000mg缓慢静点，静点时间应大于两小时，行后正中入路，以病变节段为中心做后正中直切口，分离两侧椎旁肌，椎板显露范围以显露肿瘤上下极为准，宽度近关节突关节，多个椎板切开最好保留棘上及棘间韧带，这样有利于脊柱术后的稳定。在关节突关节内侧，用1mm金刚钻行双侧椎板开槽，用撬骨板轻柔撬动椎板，椎板离断后，切除上下节段的棘上及棘间韧带，完整取下椎板，(见图1、2)这一步要非常小心，防止剪开过深伤及脊髓。硬膜纵行切开向两侧悬吊。髓内肿瘤需要纵行切开软脊膜，并用钛夹向两侧固定于硬脊膜上。这样就完成了脊髓的充分暴露。采用显微神经外科技术[1]，切除肿瘤。连续缝合硬脊膜。完成椎管内手术后再行椎板复位，椎管重建，取4孔颅骨连接片，用5mm的自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧，(见图3)将椎板复位，用自攻螺钉将连接片另一端固定在对应的椎板上。注意事先将连接片塑形成合适角度以对应相应椎板的曲度。两侧钛钉固定牢靠、对称，每一节椎板需要2枚连接片、6-8枚钛钉。(见图4)将椎板复位固定后，放置引流管，缝合椎旁肌，依次缝合皮下组织和皮肤。

　　图1椎板切开位置图2完整取下椎板图3取四孔颅骨连接片，用5mm自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧图4椎板复位完成图5术后3天复查CT显示椎板解剖复位满意图6术后半年二次手术可见椎板复位及融合良好

　　2、结果

　　手术时间2、3小时至5、3小时，平均3、25小时，出血50ml至400ml，平均150ml，所有病例术中均未输血。平均住院时间13、5天，术后病理结果显示神经鞘瘤10例，脊膜瘤10例，室管膜瘤2例。术后肌力及感觉障碍均较术前获得不同程度改善，肌力增加两级以上者6例，15例患者的感觉障碍(如痛温觉及位置觉、两点分辨觉)均较术前明显灵敏。1例括约肌功能障碍患者由于就诊时间过晚，术后长期受压的脊髓功能未能恢复。所有病例无感染、出血等手术相关并发症，无死亡病例。术后3天脊柱CT复查(图5)，显示手术节段局部椎体结构稳固，无一例发生椎板松动和椎板塌陷，切除的椎板与邻近椎板对位良好。术后随访1-2年，术后半年复查MRI结果显示肿瘤全切20例，2例位于脊髓侧前方的脊膜瘤仅获得大部分切除，肿瘤基底部硬脊膜处少量肿瘤残留。所有病例随访均超过半年，其中有2例术后1年肿瘤复发而再次手术切除，术中可见椎板融合良好(图6)。

　　3、讨论

　　1、椎板切开复位的临床意义

　　椎管内肿瘤的传统手术方式是后正中入路，术中需要将椎板棘突用咬骨钳全部咬除，以达到完全显露脊髓的目的，脊柱后柱的结构不同程度地受到破坏，椎板切除后，由于脊髓失去了脊柱骨性结构的保护，使脊髓直接暴露于肌肉的压迫之下，长久将会导致脊髓的瘢痕粘连及缺血坏死损伤，同时肌肉失去棘突的附着点，将导致肌肉力量的减退，这将加速脊柱退变的发生。如何既能完成脊髓的良好显露，顺利切除脊髓肿瘤，同时又能防止脊髓疤痕粘连、椎管狭窄(医源性狭窄)，有效地保持脊柱生物力学稳定性，已成为神经外科和骨科医师关注的焦点[2]。椎板切除复位手术能恢复脊柱的正常解剖结构，维持了脊柱的稳定性，同时复位的椎板将脊髓与肌肉软组织隔开，最大程度的减少脊髓瘢痕粘连的发生率。同时复位的椎板也为二次手术提供了良好的解剖关系，降低了由于分离瘢痕粘连而损伤脊髓的风险。由此可见，椎板复位是十分必要的。我们所随访的22例病例无1例出现硬脊膜破损、脊神经根和脊髓损伤等并发症，证明这一术式是安全、可靠的。

　　2、如何选择椎板切开复位的内固定材料

　　椎板切开复位的目的就是重建椎管的正常解剖结构，恢复脊椎的完整性和稳定性，复位时要避免椎板陷入椎管内，因此如何选择一种合适的固定材料至关重要。有人采用钛板、钛钉固定棘突椎板复合体收到了很好的临床效果[3-5]。选择一种熟悉可靠的固定材料是手术成功的关键。对于神经外科医师而言，我们对于颅骨连接片及钛钉固定颅骨十分熟悉，因此，我们采用颅骨连接片、钛钉固定椎板具有先天的优势。不但取材方便、固定方法简便可靠、固定技术熟悉，而且术后核磁共振成像不受影响。本组所有病例，未见复位的椎板向椎管内塌陷、椎管后凸畸形、医源性椎管狭窄症等，亦无固定材料的脱落、移位;椎板断面相互靠近的一侧完全骨性融合，骨痂形成，缝隙较大的另一侧椎板断面形成纤维愈合。因此，椎板切除，连接片、钛钉固定重建椎管后柱骨性结构的方法简便、安全、可靠，可实现理想的解剖复位,避免椎板切除相关并发症，值得脊柱脊髓神经外科外科医生推广应用。

　　3、椎板切开复位手术适应症及手术操作技巧：

　　手术适应症：原则上，所有椎管内肿瘤，只要椎体关节突无破坏，脊柱的稳定性就没有改变，就可以采用椎板切开复位技术。

　　手术操作技巧：本组所有病例术前在X光下用美兰注射于手术节段的棘突上，可以实现对肿瘤的准确定位，减少术中使用C型臂透视，减少手术时间，同时降低感染的发生率。椎板切除范围应包含肿瘤的上下极，切除椎板时，尽量保留双侧的关节突，以维持脊柱较好的稳定性。根据椎管正常解剖形态，固定所用的连接片应根据椎管表面形态事先塑形，即将连接片弯折，保证连接片在无任何张力的前提下完好贴敷于椎板表面，这样可以防止椎板下陷，给椎管预留足够的空间，同时又能防止椎板过度后凸，既影响外观，有影响椎板的愈合。两孔连接片虽然可以降低费用，但容易导致椎板旋转下陷，同时由于椎板骨质较颅骨而言相对松软，一枚螺钉难以形成稳定可靠的固定，因此，尽量选择四孔连接片，一侧尽可能选择两枚钛钉固定，这样可以防止椎板发生旋转、移位，影响固定效果。  

       一次切除取下多个椎板时，相邻椎板的棘上、棘间韧带应尽量予以保留，这有利于脊柱后柱结构的稳定。使用磨钻时，选择刃薄、细长的钻头，这样在切除椎板时所造成的骨缺损少，有利于术后椎板的复位及融合;初次使用磨钻要做到边切割椎板，边用脑膜剥离子探查椎板切除深度，防止切除椎板过深导致硬膜、甚至脊髓损伤，一旦将椎板全层切开，即可探及椎板下质地较韧的黄韧带，此时就完成了椎板切除;取下椎板应按照自尾侧向头侧的方向进行，首先切除末节椎板的棘间韧带，提起末节椎板，依次游离椎板与黄韧带的粘连，边游离，边将椎板提起，最后用剪刀剪开最头侧椎板与黄韧带的粘连，一次性将相应病变节段包括棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板整体切除，使棘突韧带复合体结构全部得以保留，并将完整切除的全部椎板解剖复位，最大限度保留脊柱的稳定性[6-7]。

　　总之，采用全椎板切开技术既保证了手术视野的充分的暴露，又恢复了椎管原始解剖结构，做到了脊柱的解剖学复位，恢复了脊柱的稳定性，并防止术后脊髓受压及瘢痕粘连压迫脊髓、神经根等并发症的发生，方法简单可靠，经济实用，临床应用效果明确，值得广大神经外科医生临床普及应用。