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骨髓纤维化简称“髓纤”或“骨纤”，是以骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积，骨髓造血功能障碍，肝脾等器官髓外造血为特征的一组疾病。本病属于骨髓增殖性肿瘤(MPN)范畴，是血液系统少见疾病，可以和真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞性白血病等疾病互相转化或合并存在。本病按发病原因分为原发性和继发性。本节重点讨论原发性骨髓纤维化的诊断和治疗。该病发病率约0.2～2/10万人，发病年龄多在50～70岁之间，男性略高于女性。起病多隐匿，进展缓慢，早期多无症状或症状不典型，偶然发现脾大而确诊。主要表现为贫血和脾大压迫引起的各种症状。此外代谢增高可致低热、出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血。巨脾、严重贫血和出血为本病晚期表现。
目前原发性骨髓纤维化的中医命名尚未统一。临床表现与中医的“Y瘕”、“积聚”相近，在疾病发展的不同阶段，根据具体的临床表现可参照“Y瘕”、“积聚”、“血瘀”、“虚劳”进行诊治。我们认为其病源于骨髓，以瘀血结聚致骨髓造血失司、腹部Y瘕为特点，故命名为“髓Y”，更能体现本病之本质。
【病因病机】
古代医家对类似本病的论述颇为丰富，如《诸病源候论》：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也……留滞不去乃为积聚”;《景岳全书・积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，……其病多在血分，血有形而静也”;《活法机要》：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯懦，气血
两衰，四时有感，皆能成积”。概而括之本病多与禀赋不足、外感邪毒、饮食不节、七情内伤等因素有关。先天禀赋不足，肾精亏乏或饮食不节，脾胃虚弱，气血生化乏源，致精气亏虚，血行无力，虚久必瘀;起居不慎，外感邪毒，诸脏受邪，留而不去，聚而成形，乃成积证;如情志不遂，思虑过度，气机郁结，加重瘀血阻
滞，使瘀血结于胁下，可见Y瘕痞块;瘀血阻络，血不循经，溢于脉外，可见出血症状;血脉瘀阻，气血不通，不通则痛，可见身痛、骨痛;郁而化热，熏蒸于内，迫营阴外泄，可见低热、盗汗;瘀血不去，新血不生，随病情进展可见面色无华、周身乏力、心悸气短等“虚劳”、“血虚”诸症。
【症候学特点】
本病发病大多隐匿，进展缓慢，常于症状出现数月或数年后确诊。疾病初起多见疲乏、体重减轻及肋下痞块压迫引起纳差、脘胀、胁下胀闷等症。病程日久，肾之元阴、元阳受损，肾精亏虚，气血生化乏源，则见面色苍白、心悸气短、腰膝酸软等虚损症状;气虚统血无权，或阴虚生内热、热迫血行，或瘀毒阻络，脉络不通，均可导致血不循经，溢于脉外，可见肌衄、齿衄等各种出血症状。临床可分为气虚血瘀、毒瘀互结、阴亏血瘀、阳虚血瘀等不同证型。气虚血瘀者可见面色晦暗，神疲乏力，胁下Y块，固定不移，头晕，气短，胁肋胀痛或痞闷不适等;毒瘀互结者可见午后或夜晚发热，面色黧黑，唇甲色暗，胁下痞块，口燥咽干，头晕目眩，周身乏力等;阴亏血瘀者可见胁下包块，潮热盗汗，手足心热，口干口渴，腰膝酸软等;阳虚血瘀者可见胁下包块，周身乏力，形寒肢冷，腰膝酸软，颜面及下肢浮肿，小便清长，大便稀溏等。
【辨证论治】
本病以脏腑虚损为本，毒瘀结聚为标。固本培元、破瘀消Y贯穿于治疗始终。早期瘀阻为甚，正气尚未大衰，可耐攻伐，治以行气活血、消Y祛邪为要，佐以益气扶正。后期以髓不生血、气血亏虚为主，治以固本培元、益肾活血为要，佐以解毒消Y;临证应四诊合参，谨守病机，随证而治之。
1.气虚血瘀证
主症：面色晦暗，神疲乏力，胁下Y块，固定不移。
兼症：头晕，气短，胁肋胀痛或痞闷不适，情志不遂则症状加重。
舌脉象：舌质淡暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细。
治则：益气养血，活血化瘀。
处方：四君子汤合膈下逐瘀汤加减。
加减：食欲不振者加焦三仙、陈皮、鸡内金以健胃消食;失眠不寐者加酸枣仁、夜交藤以养心安神;白细胞增高明显者加半枝莲、山慈菇、黄药子、白花蛇舌草以清热解毒抗肿瘤。
方药阐述：方中人参、黄芪、白术补气扶正，使气旺而血行;当归、川芎养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而阴血不伤;桃仁、红花、五灵脂破血逐瘀，以消积块;柴胡、香附、枳壳、延胡索、郁金疏肝理气、除痞止痛;鳖甲入阴搜邪消Y;白芍、甘草缓急止痛。
中成药治疗：
①血府逐瘀片：4～6片/次，日3次，口服;或血府逐瘀口服液10ml/次，日3次，口服。
②瘀滞明显者用大黄蛰虫丸：1丸/次，日3次，口服。
2.毒瘀互结证
主症：午后或夜晚发热，面色黧黑，唇甲色暗，胁下痞块。
兼症：口燥咽干，头晕目眩，周身乏力。
舌脉象：舌质暗红，有瘀点或瘀斑，苔黄，脉细涩或细数。
治则：清热解毒，消Y散瘀。
加减：口干口渴者加沙参、天花粉、芦根以生津止渴;肌衄、鼻衄者加白茅根、藕节、蒲黄炭以凉血止血;胁下疼痛者加延胡索、川楝子以行气止痛。
方药阐述：方中丹参、当归能攻能补，既可活血化瘀，又可补血和血;桃仁、红花、赤芍活血化瘀;知母、黄柏、青蒿、鳖甲滋阴清热;生地黄、山豆根、栀子、丹皮清热凉血;半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，防癌抗癌;诸药配伍，共奏清热解毒，消Y散瘀之效。
中成药治疗：
①复方苦参素注射液：10ml，日1次，静脉滴注。
②鳖甲煎丸：3g/次，日2～3次，口服。
3.阴亏血瘀证
主症：胁下包块，潮热盗汗，手足心热。
兼症：周身乏力，口干或口渴思饮，腰膝酸软，小便色黄。
舌脉象：舌边尖红，舌下脉络青紫，苔薄少津或少苔，脉细数。
治则：滋阴益肾，活血化瘀。
处方：知柏地黄丸加减。
加减：如有齿衄、鼻衄等出血症状，则去桃仁、红花，加蒲黄炭、血余炭、藕节、白茅根;盗汗明显者加浮小麦、麻黄根以滋阴敛汗;胁肋部隐隐作痛者加白芍、当归、元胡养血柔肝，行气止痛。
方药阐述：知母、黄柏、青蒿、地骨皮、龟甲胶滋阴养血、清虚热;熟地黄、枸杞、女贞子、旱莲草滋肾益精、补肾固本;山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗;山药补脾益阴，滋肾固精;龙骨、牡蛎可固肾精、散瘀结;桃仁、红花、三七片活血化瘀;使全方补而不滞，合用共奏滋阴益肾、活血化瘀之效。
中成药治疗：
知柏地黄丸：9g/次，日2～3次，口服。
4.阳虚血瘀证
主症：胁下包块，形寒肢冷，腰膝酸软，周身乏力。
兼症：面色s白或面色晦暗，食欲不振，颜面及下肢浮肿，小便清长，大便稀溏。
舌脉象：舌体胖大，边有齿痕，有瘀点、瘀斑，苔白滑，脉沉弱。
治则：温阳补肾，活血化瘀。
处方：右归丸加减。
加减：如四肢不温，手足冷甚去熟地黄，加干姜、柴胡、枳壳、白芍以温中散寒，疏利气机;水肿明显者去熟地黄，加猪苓、泽泻、桂枝、车前子以温阳利水;腹痛较甚者加元胡、川楝子、白芍、甘草以疏肝理气，缓急止痛。
方药阐述：人参大补元气，补脾益肺;黄芪为补药之长，与人参相配，可增强补气效果;黄芪与当归为伍，组成当归补血汤，有益气生血之效;补骨脂、菟丝子、淡附
片、巴戟天、杜仲、鹿角胶温补肾阳;茯苓、山药健脾胃、益肺肾、补虚羸;熟地黄可大补肾阴，以阴中求阳;砂仁辛温行散，芳香化湿，可解熟地黄之滋腻;丹
中成药治疗：
①金匮肾气丸：1丸/次，日2次，口服。
②参附注射液：40ml～60ml，日1次，静脉滴注。
【并发症】
1.腹水(鼓胀)
6％～8％的晚期患者可以出现腹水。患者病程日久，肝、脾、肾多脏受损。肝主疏泄，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，则水湿不化;肾阳不足，不能温煦脾阳，
脾阳不振，脾失健运，则水湿内停;肝脾肾三脏相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁;肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土或水不涵木;气、血、水常相因为病，气滞
则血瘀，血不利而为水，水阻则气滞;反之，气、血、水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实;邪气不断耗伤正气，正气日衰，久则虚者愈虚;治疗时应分清主次，
合理选用渗湿利水、温阳化饮、健脾利湿之剂辨证施治，如五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等。
2.血栓形成
少数患者可并发血栓形成，轻者可无症状，重症可致死亡;阻于上焦可见咳嗽、气急、胸痛，常可危及生命;阻于中下焦可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便隐血、腹水等症;临床可辨证使用血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤等方剂进行治疗。
3.发热
发热症状多见于本病中、晚期，可由阴虚、血虚、毒瘀等因素引发。阴虚发热者用清骨散加减滋阴清热;血虚发热者予归脾汤加减，养血而除热;瘀毒互结而发热者用血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减，清热解毒，消Y散瘀;由于受现代医学炎症概念的影响，很多医师在临证时，凡见发热则不分阴阳表里，不论寒热虚实，即投清热解毒之剂，甚至把具有清热解毒功能的中药与方剂当作西药抗生素使用，如此造成了此法的滥用，轻者使病症迁延难愈，重者损伤脾阳，加重病情。
【证治心悟】
1.固本培元，破瘀消，重视补肾
本病以脏腑虚损为本，毒瘀结聚为标，固本培元、破瘀消Y贯穿于治疗始终。肾主骨生髓而藏精，骨髓的病变和肾密不可分，补肾填精，是固本培元的具体措施。疾病早期，白细胞、血小板可能升高，多以气滞血瘀、毒瘀互结为主，此时患者正气尚未大衰，尚能耐受攻伐，活血化瘀、清热解毒的力度可稍大，佐以补益之品，以求扶正驱邪，攻邪而不伤正;疾病后期，正气渐亏，出现全血细胞减少，此时以虚损为主要特征，治疗当以补肾填精为主，佐以活血散瘀，以求补而不滞，促进气血化生。
2.屡攻屡补，以平为期，莫求速效
胁下Y块为本病的重要体征，提示病程日久，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内，故攻伐之品经常应用于本病的治疗。古人对攻伐的方法有着精辟的论述。《素问・至真要大论》提出“坚者削之，结者散之，留者攻之”;《景岳全书・积聚》概括为“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。本病治疗过程中把攻补两大治法多相并出现，屡攻屡补，以平为期，治实当顾虚，
补虚勿忘实。气虚血瘀者益气养血、活血化瘀;毒瘀互结者清热解毒、消Y散瘀;阴虚血瘀者滋阴益肾为主、佐以活血化瘀;阳虚血瘀者温阳补肾为要，兼以活血化瘀;治疗当循序渐进，不可急于求成。
【转归及预后】
本病的中位生存期各家报道不一，多数为5年左右。5年生存率可达50％以上，临床上存活超过10年者并非少见。本病的死因多为感染、出血、血栓形成及转化为急性白血病;转化为急性白血病的几率大约10％～25％，也有报道真正的转化率约为8％。转化之后均属难治，对各种治疗反应不佳，大多3～6个月内死亡。
疾病后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸;水液内聚而成为鼓胀;火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，血液外溢，而致吐血、便血、衄血诸症;上述情况提示病情严重，均需积极救治。
【饮食调护】
日常调护切勿过度劳累，运动需适可而止;要慎起居，避风寒，防止邪毒感染，加重病情。调畅情志，消除紧张心理，防止加重病情。出血时，应卧床休息，避免磕碰。
食疗方：
1.人参炖乌鸡：人参10g，枸杞子30g，乌鸡半只，生姜3片加水适量，文火炖2小时，加盐少许食用。功效：大补元气，适用于虚损明显者。
2.当归生姜羊肉汤：当归20g、生姜30g、羊肉500g，黄酒、调料适量。将羊肉洗净、切块，加入当归、生姜、黄酒及调料，炖煮1～2小时，吃肉喝汤。功效：益气补血，温中祛寒，适合阳虚、血虚者食用。
【临证验案】
案1：患者辛XX，男，55岁，主因发现左上腹包块3个月，胁痛3天于2012年5月11日就诊。患者3个月前无意中发现左上腹包块，略有乏力，无发热及出血，当地医院查血常规：WBC
16.8×109/L RBC 2.85×1012/L HGB 86g/L PLT
330×109/L，血涂片可见泪滴样红细胞;腹部彩超提示脾脏下缘位于肋下200px;查髂骨骨髓干抽;胸骨骨髓增生低下，粒系、红系、淋巴细胞比例大致正常，巨核细胞不少，血小板成堆可见;骨髓活检提示骨髓纤维化;肝炎病毒检测、肝肾功能、染色体核型分析、JAK2V617F突变基因检测、BCR/ABL融合基因等未见异常。诊断为原发性骨髓纤维化，给予口服司坦唑醇片2mg/次，日3次;维生素B6片
100mg/次，日3次;益血生胶囊4粒/次，日3次;服药近3个月，病情无明显改善。近3天来出现左上腹疼痛不适，乏力症状加重，为进一步治疗来我院就诊。就诊时患者头晕乏力，左上腹疼痛，食欲不振，形寒肢冷，大便稀溏。
一诊：神志清楚，精神尚可，面色晦暗，无特殊体气闻及，未切及痰核瘰疬，左上腹(约肋下250px)可触及Y块，质中等，有压痛，双下肢轻度指凹性水肿;舌体胖大，边有齿痕，有瘀点，苔白滑，脉沉细无力。
辅助检查：血常规：WBC 18.7×109/L RBC 2.71×1012/L HGB 82g/L PLT 421×109/L。
西医诊断：原发性骨髓纤维化。
治 则：温阳补肾，活血化瘀。
处 方：右归丸加减。
7剂，水煎服，每日1剂。
2012年5月18日复诊：患者左上腹疼痛症状及便溏、双下肢水肿消失，畏寒肢冷明显减轻，仍有乏力，舌象大致同前，脉搏较前有力。血常规：WBC
16.9×109/L RBC 3.10×1012/L HGB 78g/L PLT
285×109/L。原方去猪苓、泽泻、车前子，加葛根15g、阿胶10g以通利阳气，滋补阴血;服药4周后复查血常规WBC 8.9×109/L RBC
3.30×1012/L HGB 88g/L PLT
256×109/L;病情相对平稳，随证给予参胶生血颗粒、血府逐瘀口服液、仙芪生血颗粒、鳖甲煎丸等药物口服，目前仍治疗观察中。
心得体会：本患者就诊时以左上腹疼痛不适及乏力为主要临床表现，脾脏已达肋下200px，血常规示贫血，推测病情已经隐匿较长时间。经实验室检查确诊为原发
性骨髓纤维化，属于中医“髓Y”范畴。患者胁下疼痛，可触及包块，舌面瘀点，提示有血瘀内阻;患者又有周身乏力、畏寒肢冷、食欲不振、大便稀溏等症，提示脾肾阳虚;所以患者为虚实夹杂之证，以虚损为本，以血瘀为标，故投以温阳补肾、活血化瘀之右归丸加减;患者水肿较甚，为脾肾阳虚，水湿不化之象，故加用温阳利水之品以对症治疗，诸药合用，攻补兼施，标本兼顾，药证相符，故寒湿乃除，水肿乃消，便溏乃止;随后减去利尿猪苓、泽泻、车前子，加葛根疏利一身之阳气，使气机畅而无滞，协调脏腑功能;加阿胶血肉有情之品，滋阴润燥，益气养血，阴中求阳;全疗程以固本培元贯穿始终，配合活血化瘀、利水消肿等攻伐之法，
“屡攻屡补，以平为期”。
案
2：患者，女性，59岁，主因周身乏力5个月，加重伴发热1周于2012年8月3日就诊。患者5个月前无明显诱因出现周身乏力，当时无发热及出血，未引起
重视，未做诊治。近1周来乏力症状加重并伴有发热，最高体温约37.8℃，到当地医院就诊，查血常规：WBC 3.8×109/L RBC
2.55×1012/L HGB 76g/L PLT
62×109/L，血涂片可见泪滴样红细胞;腹部彩超提示脾脏下缘位于肋下225px;考虑血液系统疾病，经人介绍住入我院。入院时症见周身乏力，头晕，午后低热，口干口渴，纳差，寐可，二便调。
一诊：神志清楚，精神尚可，面色晦暗，无特殊体气闻及，未切及痰核瘰疬，左上腹(约肋下225px)可触及Y块，质中等，有压痛，双下肢无水肿;舌质暗，有瘀斑，苔黄，脉细数。
入院后查血常规：WBC 3.7×109/L RBC 2.61×1012/L HGB 68g/L
PLT65×109/L。髂骨骨髓干抽;骨髓活检提示骨髓纤维化;肝炎病毒检测、肝肾功能等未见异常。
西医诊断：原发性骨髓纤维化。
治 则：清热解毒，消Y散瘀。
7付，水煎服，每日1剂。
服药7天后低热、头晕、口燥咽干等症消除，但仍觉周身乏力、食欲不振。舌脉转为舌质淡，苔薄白，脉弦细。血常规较入院时无明显变化。原方去青蒿、生地黄、天花粉、栀子，加党参20g、当归15g、黄芪20g、阿胶10g以益气补血;同时给予香丹注射液40ml+5％葡萄糖注射液250ml，每日1次，静脉点滴;生脉注射液50ml+5％葡萄糖注射液250ml，每日1次，静脉点滴;治疗4周后乏力症状明显减轻，血常规：WBC
5.9×109/L RBC 3.22×1012/L HGB 86g/L PLT
102×109/L;患者带药出院，院外随证给予活血化瘀，益气养血汤剂口服，目前仍治疗观察中，病情平稳。
心得体会：患者乏力5个月，就诊时脾脏已达肋下225px，血常规提示三系减少，提示病程日久，瘀血内生;瘀血阻遏气机，郁久化热，乃见体温增高;舌质暗、有瘀斑、苔黄、脉弦数均为毒瘀互结之象;经骨髓活检等实验室检查确诊为原发性骨髓纤维化，属于“髓Y”范畴，辨证为毒瘀互结证，投以血府逐瘀汤合青蒿鳖甲汤加减清热解毒，消Y散瘀，药证相符，故热象悉除。考虑患者气血不足，脾胃功能虚弱，药物入胃后运化、输布受限，不能很好的发挥药物的治疗作用，故给予香丹注射液、生脉注射液静脉给药，使药物直接入血，直达病所。固本培元、攻补兼施、屡攻屡补、标本同治，疗效满意。
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