――门静脉高压症的介入治疗系列之二

经皮经肝穿刺门静脉行食管胃底静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可靠的技术，首先由瑞典学者Lunderquist和Vang于1974年报道，曾是上世纪八十年代介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和TIPSS的发展，PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G）在临床的普及应用，提高了PTVE的安全性。郑州大学一附院放射介入科丁鹏绪

一、适应症及禁忌症

（一）   适应症

1.经内科治疗无效，出血不止者；

2. 控制急性出血，改善病人情况，为选择性分流手术做准备；

3.出血已暂被控制但拒绝手术或无法耐受手术者；

4.分流术后或内镜硬化剂注射后再出血者；

5.其它如为订制分流手术方案，需了解门静脉血流动力学改变者。

（二）   禁忌症

1. 存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经积极治疗（包括给予止血剂、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者；

2. 门静脉阻塞或海绵样变性；

3. 严重恶病质，预期生存指数<2周；

4. 不能配合检查，特别是神智不清醒、精神病症状严重者；

5. 相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做PTVE时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）；

6. 发热及全身性感染者；

7. 肝、肾功能障碍；

8. 冠心病、高血压、心率失常、心衰等严重心脏病患者。

二、手术操作步骤

1、 肝区消毒铺巾及穿刺点局麻；                2、经皮肝穿刺门静脉分支；

3、 交换入导管进行门静脉造影并测量压力；      4、交换入导管超选择入胃管状静脉并造影；

5、 栓塞胃管状静脉；                          6、 门静脉复查造影并测量压力；

7、 封闭穿刺路径。

三、手术操作步骤图示

    图1：使用穿刺针经皮肝穿刺门静脉                   图2：穿刺成功后行门静脉造影

图3：将导管超选择至胃冠状静脉后                          图4：使用弹簧圈后造影显示

     造影显示食管胃底静脉曲张                                胃冠状静脉栓塞完全

图5：使用弹簧圈及明胶海绵封闭穿刺道

四、并发症及其预防和处理  

1、腹腔内出血  多是穿刺路径封闭失败引起。肝硬化患者，肝脏本身顺应性大、患者凝血功能差、血小板数量减少，容易出血且不易自止。另外在穿刺操作时，患者剧烈咳嗽及大幅度呼吸运动可撕裂肝包膜引起。一般小量出血时可行保守治疗。大量出血，应在输血补液同时进行外科手术治疗；

2、肝脏被膜下血肿  一般都能自行吸收，不需特殊处理；

3、瘘管形成  包括肝动脉-门静脉、动脉胆道、肝动脉-静脉之间的瘘管，小的瘘管不需特殊处理，由肝动脉所致的大的瘘管可采用肝动脉栓塞治疗；

4、胆汁性腹膜炎  肝内胆管内胆汁通过穿刺路径溢出所致，预防的关键是封闭穿刺路径；

5、门静脉血栓形成  可因门静脉血流缓慢自发形成，也可由栓塞剂注入或反流入门静脉内及导管损伤门静脉管壁所致。操作时应使用软头导管及导丝，并且应在透声监视下完成操作，必要时术后可进行抗凝或祛血小板预防；

6、气胸  穿刺点位置选择过高所致。避免的方法是在透声下定位穿刺。小量气胸无需处理，大量气胸应行负压引流；

7、胸腔内出血  一般为穿刺时损伤肋间动脉及肺动脉所致。穿刺时应远离肋骨下缘；

8、误穿刺腹腔内其它脏器  常见有胆囊和结肠，主要因穿刺位置、方向不当造成。影像导向下穿刺可减少该类并发症的发生。

六、术后随访

1、实验室检查  定期进行血常规、肝功能、肾功能、甲胎蛋白检查，监测病情变化；

2、纤维胃镜  术后6～12个月内复查上消化道内镜或钡餐，重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况；

3、CT/MRI：必要时应行CT/MRI检查，进一步明确肝脏病变，特别有无占位性病变；

八、疗效评价

PTVE的优点有技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%～95%），对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括TIPS）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一种急救手段。PTVE是否可作为预防食管胃底静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张，急救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、TIPSS、BORTO等）者，可考虑做PTVE。

PTVE的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高（5～10cmH2O），后者可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，PTVE后复发出血率较高，文献报道术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。将PTVE与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率，同时改善患者脾功能亢进症状；PTVE与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。