丁鹏绪    郑州大学第一附属医院介入治疗中心

    不同病因引起的肝硬化是临床上的常见病与多发病，失代偿期常表现为门静脉高压症：即反复食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水，严重威胁患者的健康与生命。目前，治疗食管胃底静脉曲张的主要方法有内科治疗、介入治疗和外科治疗。郑州大学一附院放射介入科丁鹏绪

    介入治疗门静脉高压症及其所致食管胃底静脉曲张的方法有：经颈内静脉途径肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经颈内静脉途径TIPSS分流道胃冠状静脉和/或胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径胃冠状静脉和/或胃短静脉栓塞术、经自发性脾肾或胃肾分流道途径食管胃底静脉曲张栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、部分脾动脉栓塞术、下腔静脉/肝静脉开通术等。本文主要介绍TIPSS的原理、操作过程、适应证、禁忌证及临床应用评价。

一、原理与历史

    经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。其原理是经颈内静脉途径，在肝静脉/下腔静脉与门静脉之间建立一条有效的分流通道，使一部分门脉血直接进入体循环，达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血和促进腹水吸收的目的。

    1969年Josef Rosch最初在狗的颈静脉插入导管到肝左静脉内，经肝穿刺入门静脉，形成一条肝内门体分流道并获得成功，为TIPSS的发展和临床应用奠定了基础。1982年，Colapinto 等首次在人体内用球囊导管扩张分流道，有效地降低了门静脉压力，但单纯的球囊扩张肝实质弹性回缩使分流道很快闭塞。1985年，Palmaz等首次在动物实验中将金属支架应用于肝内分流道，获得满意结果。1988年，Richter等首次将TIPSS应用于临床。此后，由于TIPSS具有创伤性小、成功率高、门静脉压力降低确切、可同时行断流术、并发症发生率低等优点；加之器械与技术的不断改进和发展，TIPSS得到了临床迅速推广。

二、适应症及禁忌症

（一）   适应症

    1、肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者；

    2、虽经内科治疗效果欠佳，一般情况及CHILD分级又难以接受外科治疗者；

    3、多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者；

    4、重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者；

    5、有难治性腹水者；

    6、肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。

（二）   禁忌症

    1、 严重肝功能损害 重度黄疸（总胆红素>171mmol/L），SGPT显著升高（>500u），PT明显延长（>20秒），严重肝性糖尿病；

    2、 门静脉狭窄或阻塞  门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；

    3、 肝脏占位性病变  肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗；

    4、 器质性心脏病 TIPSS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭；

    5、 严重肝性脑病  TIPSS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；

    6、 炎症  严重感染，肺炎，腹膜炎等。

三、手术操作步骤

    1、 颈部消毒铺巾及穿刺；                                    2、 肝静脉造影；

    3、 从肝静脉分支穿刺门静脉分支；                      4、 门静脉造影及测压；

    5、 扩张穿刺道；                                                  6、 放置内支架；

    7、 重复门静脉造影及测压。

四、手术操作步骤图示

图1：调整穿刺针进行门静脉穿刺                 图2：穿刺成功后引入导丝

图3：使用球囊导管扩张穿刺道               图4：支架置入后血流经支架回流入下腔静脉

五、TIPSS并发症及其预防和处理

    TIPSS主要并发症有肝性脑病，占10%-20%；分流道狭窄和闭塞，分别占5%～15%和5%～10%；另外还有肝动脉及门静脉损伤、胆道出血、腹腔内出血、肝功能损害甚至急性肝功能衰竭、右心功能衰竭、心包填塞、一过性肾功能衰竭、菌血症、败血症、心绞痛、溶血反应、支架游走等。

（一）  术中并发症

    1、 腹腔内出血  是TIPSS最严重和最危险的并发症，主要与下列因素有关：穿刺点过低，穿中肝外门静脉主干或门静脉分叉部，球囊扩张时撕裂静脉壁；肝脏体积过小、穿刺针进针过深穿出肝包膜外、以及反复穿刺，伤及血管；近心端穿刺点过高，或穿刺时穿刺针反弹，经裸露的下腔静脉进入肝实质，球囊扩张时撕裂静脉壁；肝硬化失代偿期凝血功能障碍，以及术中、术后使用抗凝剂，导致腹腔内出血；

    2、 肝动脉损伤 发生率极低，多因反复穿刺和重度肝硬化肝动脉增粗所致，一旦发生，应立即进行超选择性肝动脉造影，必要时进行栓塞治疗；

    3、 门静脉损伤  门静脉损伤多由于穿破了门静脉肝外分支、分叉部的后下壁或主干，囊扩张后导致腹腔内大出血，出血后应立即置入覆膜支架或外科手术修补；

    4、 胆道损伤  发生率为1～4%，多为细小的胆道损伤，可有一过性轻度黄疸，一般无需特殊处理，而胆道出血极为少见；如为较大胆道损伤，可出现重度黄疸、发热、腹痛、便血或呕血等症状，应行肝动脉造影和直接门静脉造影，了解发生的原因和部位，进行有效治疗；

    5、 心包填塞  较为罕见，多与Rupss-100穿刺套装进入下腔静脉时损伤右心房所致，正确使用Rupss-100穿刺套装与在X线透视下操作是预防的关键；

    6、支架移位与成角  发生率较低，支架移位多与支架释放时定位不当、患者呼吸幅度过大有关。支架抗强度小，展开不完全或分流道呈锐角，支架顺应性差，放置时支架易成锐角、塌陷，从而引起分流道急性阻塞和术后近期再出血。一旦发生需要分流道再扩张和重新支架置入。

（二）  术后并发症

    1、 肝性脑病  是术后最多见的并发症，发生率为13～25%。发生机制主要与年龄、肝功能分级、分流道直径和门体压力梯度密切相关。与传统门体分流术相比，TIPSS术后肝性脑病症状较轻，容易控制，经内科治疗，一般可于短期内消失。但少数患者可出现严重的肝性脑病，甚至肝衰竭。高龄、严重低蛋白血症、既往有肝性脑病病史、Child C级、门体压力梯度＜12mmHg是本并发症的高危患者；

    2、肝功能衰竭  发生率较低，是由于肝脏缺血性损害所致，与患者肝功能和肝动脉血流状况密切有关。一旦发生，应尽早行限流性支架置入，减少分流道血流，改善肝功能，控制肝损害的进一步发展；

    3、溶血性黄疸  发生率为13～25%，临床表现为贫血、网状红细胞增多、间接胆红素浓度增高和结合珠蛋白降低。其发生原理与心脏机械瓣膜术后的溶血性黄疸相似，但该并发症为自限性，无需特殊治疗，分流道内膜形成降低了血流的应切力和支架对红细胞的损伤即可缓解；

    4、分流道狭窄与闭塞  是严重影响TIPSS中长期疗效的并发症，分流道内急性血栓形成和支架展开不全是早期分流道狭窄闭塞的主要原因，而分流道内膜过度增生是后期分流道狭窄闭塞的主要原因。TIPSS术后定期超声多普勒随访是诊断分流道狭窄闭塞的首选方法，特别应加强术后第一年的随访。一旦症状复发或超声多普勒诊断分流道狭窄闭塞，需行直接门静脉造影，进一步明确诊断，必要时行分流道球囊扩张成形术、内支架置入术、内膜旋切术。

六、术后随访

    1、超声多普勒  术后一年内每隔三个月，以后每隔半年进行一次超声多普勒检查，观察分流道直径、分流道形态、血流速度和方向、门静脉主干与分支血流以及有无血栓形成、肝内有无占位性病变、有无腹水等。超声多普勒是TIPSS术后随访最可靠且无创伤的检查方法；

    2、直接门静脉造影  术后1年进行门静脉直接造影，了解TIPSS支架的形态、与门静脉肝静脉下腔静脉的空间位置关系、血流通畅情况、有无狭窄以及狭窄的位置、有无血栓形成，如有异常可给予相关治疗处理。以后超声多普勒检查提示分流道狭窄闭塞，或临床表现复发即应行直接门静脉造影。直接门静脉造影虽有创伤性，然而，该检查是诊断肝内分流道狭窄闭塞最可靠的方法；

    3、纤维胃镜  术后1～3个月内复查上消化道内镜或钡餐，重点观察食道、胃底静脉曲张改善情况。对出血复发者，进一步明确出血的部位和原因，排除门静脉高压性胃黏膜病变或消化性溃疡所致的出血；

    4、CT：必要时应行CT检查，进一步明确肝脏病变，特别有无占位性病变；

    5、实验室检查  定期进行血常规、肝功能、肾功能、血氨、甲胎蛋白检查，监测病情变化。

七、术后饮食

    1、低蛋白饮食  术后给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白、少渣饮食，严格限制蛋白质摄入，以防血氨浓度升高诱发肝性脑病；

    2、保持排便通畅  可使用乳果糖，清除肠道积血和调节肠道菌群失调，减少血氨的吸收，预防肝性脑病；

    3、禁酒  酒精会诱发及加重肝硬化，加速病情演变，应绝对禁止饮酒或饮用酒精性饮料。

八、疗效评价

    TIPSS的技术成功率可达95%～99%，并发症发生率3%～8%，与操作直接相关的死亡率0.5%～1%。

     临床疗效方面，TIPSS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%；预防复发出血的有效率半年内可达90%，1年内可达85%，2年内可达70%。

    TIPSS术后支架可出现狭窄，甚至闭塞，近年来应用血管内覆膜支架后再狭窄率明显降低。

九、总结

    TIPSS是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可同时断流及分流、适应证较外科手术广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用介入技术（如用球囊导管扩张支架、置入缩窄式支架等）可控制分流道的大小、适应不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。目前经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)已经成为控制门静脉高压出血、难治性腹水的一种主要治疗选择。