肝硬化门静脉高压症的病因

　　正常人门静脉压力在13-24cmH2O，由于各种原因导致门静脉系统血运受阻、血流瘀滞和压力增高的一种病理状态，成为门静脉高压症。门静脉高压时通常门静脉压力在25-40cmH2O，甚至在50cmH2O以上。由于门静脉高压症的85％-95％是由于各种原因所致的肝硬化引起，所以多成为肝硬化门静脉高压症。

　　引起门静脉高压症的原因主要有以下几种：

　　肝内型：由于各种原因导致的肝细胞损害、纤维结缔组织增生以及肝细胞再生，肝脏假小叶形成，肝内压力增加，门静脉向肝血流受阻而引起门静脉高压症，也就是通常所说的肝硬化门静脉高压症，其特点是肝脏自身存在严重病变。临床以是病毒性肝炎导致的肝硬变为主要原因，以乙型肝炎最多，其次是丙型肝炎，也有乙型及丙型病毒混合感染导致的肝炎。

　　酒精性肝硬变是引起门静脉高压症的次要原因，另外，胆汁性肝硬变、营养不良性肝硬变也是引起门静脉高压症的原因。

　　肝前型：各种原因导致的门静脉海绵样变性，如门静脉发育异常，血栓形成等，均可导致门静脉血液回流受阻，导致门静脉高压症。此外，门静脉属支脾静脉受压导致的左侧性门静脉高压症也属此型。

　　肝后型：即布-加综合征。

　　肝硬化门静脉高压症的主要合并症

　　肝硬化主要出现肝功能减退和门静脉高压两大症候群。前者表现为食欲不振、恶心腹胀、黄疸、消瘦等，后者主要包括食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大并脾功能亢进、腹水、门静脉高压性胃病(门静脉高压性胃肠病)，部分患者可有门静脉系统血栓形成，门静脉高压症候群，是外科治疗的主要适应症。

　　门静脉高压症手术所要达到的目标：

　　目前除了肝脏移植可以从根本上解决肝硬化本身外，所有的外科手术方法均只能缓解门静脉高压症的发展，因此属于治“标”的手术。手术方法虽然种类繁多，但均要同时考虑以下3个方面：

　　1、离断食管下段和胃底出血危险区外周血管，阻断门奇间的反常血流，直接阻止曲张静脉破裂出血即“堵”;

　　2、建立人工通道扩大“胃脾区”下行性门体间分流，疏导门静脉系统的淤滞高压血流，有效缓解门静脉高动力循环状态防止食管胃底形成新生侧支和改善门脉高压性胃病，从而消除触发上消化道出血的危险因素即“疏”;

　　3、维持一定的门静脉压力和血流量，以维护有效地的肝脏门静脉向肝灌注即“灌”。也就是说，手术本身需要考虑一并处理门静脉高压症的“四大”症候群的同时，也要考虑维持肝脏血液供应，防止肝功能减退甚至衰竭的发生。

　　断流术的应用及优缺点

　　门奇静脉断流术是通过手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血的目的。断流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期。

　　此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切可靠。断流术式较多，如早期的胃冠状静脉结扎术和切断术、经胸食管曲张静脉结扎术、经腹胃底曲张静脉结扎术等。后来如食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术、吻合器食管切断吻合术、经胸腹联合断流术。

　　贲门周围血管离断术是国内断流术的主要方式，国内几家大型医院报道总体止血率在95％以上，术后再出血率在3.8％～21.09％之间，脑病发生率2.5％～5.68％之间。

　　断流术优点主要表现在：

　　①维持一定的门静脉压力，增加向肝门静脉血灌注量，这在维持肝脏的组织结构和生理功能中起很重要的作用。

　　②断流术直接针对导致静脉曲张破裂出血的食管下段和胃底贲门区的侧支血管，止血效果确切，且手术操作简单易于在基层医院开展。

　　③有效控制脾功能亢进，适用于门静脉系统有栓塞、不适宜行分流术的患者。

　　但是断流术也有缺陷：

　　①可引起或加重门静脉高压性胃病;

　　②术后侧支血管易再生导致术后再出血率高;

　　③可引起脾-门静脉血栓形成，这在肝内阻塞的基础上又加上肝外阻塞，使门静脉压力更加增高，术后腹水不易消退。曾有报道认为断流后脾静脉由于盲端存在，血栓发生率在90％以上，部分蔓延至门静脉主干;

　　④贲门周围血管离断术可在肝门区和肝左叶可形成粘连，还可能合并门静脉系统血栓，不利于肝移植术;

　　⑤而且有术后并发腹腔内出血、消化道瘘及膈下感染等危险。因此，断流术除了对肝脏血液维持较好，切除脾脏纠正脾亢外，对门脉高压性胃肠病、腹水、曲张静脉破裂出血的处理均有一定的局限性，同时，脾静脉血栓的蔓延可能导致门静脉主干及主要分支血栓形成。

　　分流术的应用及优缺点

　　门体分流手术基本原理是门静脉向腔静脉进行血液分流，以降低门静脉压力，最终达到制止食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。分全门体分流术(非限制性门体分流术)、部分门体分流术(限制性门体分流术)和选择性分流术三类。

　　目前，全门体分流术由于术后肝脏血供大幅度降低，加剧肝功能障碍和肝性脑病，严重影响患者术后的生活质量，目前已基本上舍弃不用。而选择性门体分流术，包括远端脾肾或脾腔分流，以及冠腔分流手术，虽然在国外报道临床效果较好，由于手术本身难度较大，且由于不切除脾脏不能纠正脾功能亢进，不适合我国以肝炎后肝硬化为主，患者多合并中重度的脾功能亢进需要切除脾脏以纠正脾亢的现实，因此在我国未有广泛推广。

　　部分门体分流术是在门腔静脉侧侧分流术的基础上，通过对吻合口径的限制，在有效地降低门静脉压力的同时，保持一定的门静脉向肝血流量，维持一定的肠系膜静脉压力，以便在达到迅速、有效、持久地控制出血目的的同时，尽可能减轻对肝细胞功能的损害，减少术后肝性脑病的发生。

　　手术方式包括限制性门腔侧侧分流、肠腔侧侧分流、近端脾肾分流、近端脾腔分流以及经颈静脉肝内门体分流(transjugular intrahepatic
portosystemic shunts，TIPS)等。国内分流术的应用以较少，术式包括门腔、肠腔及脾肾分流等。

　　分流术首先需要确定合理的分流口径。有研究发现，当分流吻合口直径>12 mm为全门体分流，仅有3％的患者保持门静脉向肝血流;吻合口直径等于10
mm时，约有50％患者保持向肝血流，而吻合口直径为8 mm时，有80％的患者保持向肝血流，相应的肝性脑病发生率分别为39％、19％和9％。

　　上述研究为分流术选择合适的吻合口提供了很好的借鉴，限制吻合口可以控制分流量的大小，影响肝脏的血流量，而合理的吻合口对肝细胞的再生和肝功能的维持以及降低肝性脑病的发生率有显著影响。

　　其次要防止吻合口自发扩大而失去限制分流的现象发生，因后者术后并发肝性脑病的主要原因，有人提出附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术，据报道效果不错。

　　总之，分流术是西方国家和印度治疗门静脉高压症的主要手术方式，总体出血控制率在85％～100％之间，并可改善胃粘膜血液循环，减轻水肿，改善粘膜屏障功能，也因此减少了门脉高压性胃病导致的出血率。但分流术的缺点也是显而易见的：

　　(1)术后门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流，致使术后肝脏营养功能障碍，加剧肝功减退，增加肝性脑病的发生率，术式如门腔侧侧分流及肠腔分流;

　　(2)血管吻合技术要求高，常需放置人造血管，因此吻合口血栓形成率较高，导致分流的失败，术式如脾肾分流;

　　(3)选择性分流手术由于不能纠正脾亢，仅适用于脾脏体积中等大小以下的病例，与我国需要手术的肝硬化门静脉高压症患者多合并严重脾脏功能亢进的现实不相符合，且手术操作难度较大，因此难以在国内广泛开展。因此，分流术对门脉高压性胃肠病、腹水、曲张静脉破裂出血的处理较断流术均有明显优势，同时，但由于影响肝门静脉向肝血流，肝性脑病发生率明显增高。