百余年来胆囊切除术，尤其是仅20年来迅速发展的腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术，被认为是胆囊结石治疗的“金标准”。但随着随着医疗技术和医学理念的不断进步，以小切口胆囊切开取石术(mini cholecystolithotomy，MC)为代表的各种保胆取石手术逐渐在各级医院得到开展，且有较好的效果，从而对传统胆囊切除术提出了强有力的挑战。

　　目前，有关胆囊结石采取“保胆”还是“切胆”的争论非常激烈。在这场争论中，有关“保胆”与否，患者看到的是外科医生的责任感和越来越多的希望。

　　争论焦点之――结石复发

　　传统观念认为，胆囊结石的成因是多因素作用的结果，如胆汁成分的改变、胆囊运动功能障碍、感染因素及粘蛋白的分泌等;胆囊切开取石后虽然暂时去除了结石，但保留了结石形成的温床――“病理胆囊”。胆囊切开取石后胆囊周围粘连无疑增加了胆囊运动的障碍，影响了胆囊的排空，同时增加了感染因素。因此，切开取石术后胆石复发率很高，致使再手术的社会成本很高。

　　而“保胆”一方则胆囊结石复发的原因主要是因为早期技术手段有限，老式胆囊造瘘取石术是盲人取石。术者不能直视胆囊内部真实情况，难免将结石夹碎，遗漏碎屑，待其慢慢长大，即误认为结石“复发”，实为“术中遗留”和“残留”所致。

　　然而，“内镜微创保胆取石术”却克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区，避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”，可以做到术中取净结石，并明确胆囊管通畅良好，真正降低了造瘘术后的“结石复发率”(<10％)。另外，术后如果辅以一段时间的中西结合、消炎利胆以促进炎症消退和胆囊功能恢复，可以进一步降低结石复发的几率。

　　目前有关保胆取石术后胆囊结石复发率大相径庭，为0.78％～44％。我个人认为，这可能和把握手术适应症、个人体质、结石成因以及术后治疗调理有很大关系。

　　首先，保胆是一种理念的进步和提高。我认为100年前提出的“温床学说”、“病理胆囊”具有很大的历史局限性。胆固醇性结石或者混合型结石，和生活习惯、饮食结构、机体血脂水平等全身因素息息相关。从某种意义上讲这种胆囊结石是一种全身性疾病。胆囊并非罪魁祸首，而也是受害者，更不能把病因完全归咎于胆囊本身。

　　这和泌尿系结石有共同之处。泌尿系结石往往是全身代谢出现紊乱，泌尿系只是代为受累而已，治疗上也是取石、排石为主。那么，为什么胆囊会有另一种命运呢?也许和百余年来外科大夫的理念有极大观念，认为结石是发生病理改变的胆囊生成的、切除胆囊没有什么风险和危害;

　　并在临床实践中，不断强行灌输给患者“胆囊切除了没有什么，过段时间就适应了”错误信息，导致每年都有数以百万计的胆囊被切除。胆囊是人类进化过程中产生的器官，具有很强的消化功能，很多胆囊切除后的患者生活质量不同程度下降了，经常出现腹胀、食欲下降及顽固性腹泻等不适。

　　我认为，可用之胆囊、确认无畸变或恶变之胆囊，如具有收缩功能、证实为良性息肉、胆囊管通畅且胆囊形态正常之胆囊是可保之胆囊。严格把握适应症，改进生活饮食习惯，辅以间断应用利胆药物，可以有效降低保胆取石术后复发。

　　争论焦点之二――创伤大小

　　反对保胆者认为，胆囊切除术已有100多年的历史，在长期的临床应用中表明其利远大于弊，且手术简单而安全，没有必要改变手术方式。尤其是LC的广泛应用，使超过95％的胆囊疾病患者都可以得到微创、安全的治疗。虽然，MC具有切口小、创伤轻、住院时间短、费用低、并发症少等优点。这与LC的优点一致，但LC在操作和手术时间上更具优越性。

　　而“保胆”一方则认为“保胆”真正缩小了创伤，简化了手术方式，而且还保留了胆囊的功能，如储存胆汁、浓缩胆汁、分泌功能及胆囊-括约肌反射功能等。

　　那么，什么是微创呢，怎样的创伤才算是比较小呢?我认为，微创的概念不应以切口的大小为界限，更不应以开腹手术或密闭打孔为唯一准绳区分微创和大创，关键应是对器官功能的损害程度来进行评定。所以，真正的微创概念应是保持最佳的内环境稳定、以最小的器官损伤换来最好的治疗效果。所以，关于保胆与切胆对人体的创伤存在着天壤之别，保留了胆囊的生理功能才是真正的微创。

　　胆囊是人身体里储存胆汁的场所，就像一个水库，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。胆囊切除后，胆汁因得不到有效调控而引起的生理紊乱。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，因此会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。

　　争论焦点之三――手术风险和术后并发症。

　　在手术风险和术后并发症方面，保胆无疑具有绝对的优势。反对保胆者得观点强调，医疗科技及手术技巧发展到今天，不管是开腹还是腹腔镜胆囊切除都是轻而易举的事情，而且术后胆囊功能可有胆管扩张部分代偿。

　　但实际工作中，胆囊切除的手术中出现大出血、胆管损伤、甚至死亡等严重情况的并不少见，而术后并发症更是不胜枚举。胆囊切除术后，胆管虽然代偿性的增宽了，但是能够代偿胆囊的储存、浓缩、应时排出胆汁等功能么?答案是否定的。而且，增宽了的胆管可以造成胆汁排泄动力学紊乱，容易形成涡流、反流，反复刺激胆管壁，形成慢性炎症，从而增加胆管结石的发病几率。

　　胆囊切除之并发症

　　1、消化不良，腹胀腹泻：胆囊具有储存、浓缩胆汁、收缩功能、复杂的化学功能和免疫功能等。胆汁是由肝细胞分泌经由毛细胆管，小胆管左右胆管总肝管，沿胆囊管，进入胆囊进行储存和浓缩。浓缩后的胆汁要比肝胆汁浓缩30倍，留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参与消化。

　　如果胆囊已经切除，此处肝胆汁由肝内排出无处可存，不管人体是否需要，只好持续不断的排入肠道;待到赴宴进食膏粱厚味之时，急需大量胆汁帮助消耗，可惜此时体内已无“富余胆汁”相助，身体只好耐受消化不良，腹胀腹泻之苦了。

　　2、胆囊切除术后十二指肠液的胃返流，胃液食管的返流：部分患者胆囊切除术后十二指肠肠液返流，(DuodenogastricRelux，DGR)和胃液返流。其机制：胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁有间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠，此时返流入胃的机会增多，产生DGR导致了胆汁返流性胃炎或食道炎;食管下端阔约肌张力明显下降。

　　3、胆囊切除术后结肠癌发病率显著升高。研究发现，胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。关于胆囊切除术后促进结肠癌变发生的机理普遍认为：胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解，由此产生肝盐池中的次级胆酸的含量和比例增高。而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用，故意发生结肠癌变;而另有研究认为，胆囊切除术后胆汁的质和量的改变才是结肠癌变的主要原因。

　　4、胆囊切除术后综合征。以往这一名词只是一个模糊概念，随着现代影象学诊断技术的进步，已经排除了胆道术后残余结石，胆管损伤等诊断，而只有胆道术后发生的Oddi扩约肌炎症和运动障碍方能称的上术后综合症。而这一证侯的治疗临床上甚感困难。

　　5、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高。在治疗胆总管结石的过程中不难看出，在未切除胆囊的胆总管结石病例中，结石多由胆囊排出而来，其形状和性质(胆固醇为主)业和胆囊结石相似，呈石榴样或桑椹状，即称为继发胆总管结石;而切除胆囊的胆总管结石病例中，其结石的性质多为胆色素结石，其形状多为铸型，圆柱形，方形，泥沙样和子弹头型，即称为原发胆总管结石。

　　分析原发结石形成的原因时，其中一个重要的学说就是“流体力学”的原理。在胆囊切除后，胆囊对于胆管内的流体压力失去了缓冲的作用，导致了胆总管内压力增高，引起了胆总管代偿型扩张，从而又使胆总管内的胆流速度变慢，并发生旋涡或涡流，后者是形成胆石的重要学说。

　　所以，胆囊切除治疗胆囊结石，倒是避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸。

　　6、胆囊切除术后导致胆管损伤。由于胆囊三角胆管和血管等变异情况很多，加之局部组织的粘连影响，肝右动脉、右肝管、胆总管、肝总管、胃肠等损伤极为常见，尤其是胆管损伤。黄晓强院士曾经统计2566例胆总管损伤中，1933例为胆囊切除引起，占狭窄病例的75％。

　　我国每年行胆囊切除者逾百万例，如此算来每年如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生。而胆管损伤的并发症是胆道外科的非常疑难的问题，并具有一定的死亡率。西安交通大学第一附属医院潘承恩教授曾不止一次的提到，胆管一旦损伤给病人带来将是灾难性的“终身残疾”。内镜保胆取石是在胆囊腔内施行手术，无需分离胆囊三角，所以不会发生上述各种并发症。

　　所以，我认为作为外科大夫要及时更新知识和理念，以人为本，更多的为患者着想。对于胆囊脂肪餐试验阴性、胆囊形态基本正常(大小无萎缩、形态无扭曲、胆囊管无狭窄或闭塞)、结石无嵌顿形成Mirizz综合症者，尤其年龄较小者(45岁以下)我提倡保胆取石。但是，胆囊已经没有功能(脂餐实验阳性)、胆囊形态明显异常、不能排除恶变者，胆囊该切还是要切除的。