目前直肠癌发生率高居消化道肿瘤的首位，手术切除是治疗直肠癌的主要手段。很多病例研究表明，全系膜直肠切除术(total mesorectalexcision,TME)能够降低局部复发率，提高5年生存率，并且增加了保肛率以及改善患者生活质量;越来越多的结直肠外科医师TME作为治疗直肠癌的金标准。

　　随着TME理念的深入和腹腔镜技术的发展，腹腔镜TME作为直肠癌微创术正在兴起。近十年来腹腔镜直肠癌手术开展得很快，已日益被普通外科医师和患者接受。2002年12月至2008年12月我院共开展腹腔镜TME术35例，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料

　　35例中女18例，男17例，28～78岁，癌瘤距肛门3～10cm，术前均经纤维结肠镜活检证实为直肠癌。Duke分期：A期17期，B1期15例，B2期2例。

　　1.2手术方法

　　术前准备与开腹直肠手术相同。全麻下取头低足高截石位，一般用五孔法，分别在脐上2-3M腹直肌外缘两个5M穿敕孔、脐与髂前上棘连线终点两孔，右侧为1.2主操作孔。气腹压力13-15mmHg。置入腹腔镜探查，以进一步明确肿瘤大小、位置、侵润情况、与周围粘连情况，有无远处转移等。

　　在靠近直肠系膜根部切开两侧腹膜，肿瘤近端用纱条扎紧肠管，然后用超声刀切开后腹膜，钛夹结扎肠结肠系膜下血管，钛夹加强对近端血管的夹闭，用超声刀锐性解剖清扫盆腔，常规显露双侧输尿管。循盆筋膜壁层和脏层的界面，在自主神经干的内侧用无损伤钳对抗牵拉，形成不间断的、光滑的整体标本表面。

　　小骨盆内的清扫，用超声刀控制小管的出血，处理侧韧带中的直肠动脉及静脉时可应用超声刀慢键、分段、多次处理(超声刀切割时可直接处理直径3～5mm的血管)。一般钝、锐解剖全部直肠系膜组织。会阴部手术同开腹操作，会阴部解剖需精细，腹腔镜下游离直肠系膜至底尾骨尖、甚至更下，两侧超声刀切割。

　　女性直肠前壁肿瘤是否侵犯阴道后壁，男性精囊腺是标志，注意前列腺的损伤，游离至肿瘤下方3-5mm处，裸化直肠，应用切割闭合器切断直肠。会阴部放置盆腔引流。在左下腹圆形切口行人工肛门一次成形造瘘术。

　　1.3腹腔镜肠癌TME术的注意事项

　　(1)术者必须有较高的技术水平，经过培训，并有一定开腹临床经验;

　　(2)严格掌握手术指征，特别进展期直肠癌，系膜肥厚的患者手术难度较大，肿瘤巨大苛有粘连可妨碍腹腔镜操作的进行，切不可勉强施行腹腔镜TME手术;

　　(3)解剖关系及层面要清楚，特别筋膜层所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴结组织。

　　(4)应用超声刀时应钝、锐结合，小血管尽量止血，保持术野干净清晰。

　　(5)肿瘤是否侵犯阴道后壁或精囊腺、前列腺。

　　2、结果

　　本组2例因肿瘤较大位置深侵犯阴道后壁行miles手术，其余33例行完全腹腔镜下手术，手术时间为150～240min，平均160min，术中出血60～300ml，平均130ml。术后切口均无感染，无造瘘口狭窄、回缩，无输尿管损伤，无大出血。术后病理证实均为直肠腺癌，上下切缘均无癌组织残留。术后随访0.5～5年，无肿瘤复发，穿刺部位及造瘘口处均无肿瘤种植。

　　3、讨论

　　1991年Jacobs等率先开展了腹腔镜下结肠手术，此后腹腔镜结肠手术在国内广泛开展。许多专家认为直肠癌术后局部复发是一个严重问题。癌细胞残留是术后局部复发的根本原因。1982年Heald研究发现，在直肠周围存在完整的系膜，由盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织，直肠癌向周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织，直肠癌向周围扩散多数不超出此范围。

　　手术应沿盆筋膜脏层和壁层之间的自然间隙钝、锐分离，将直肠系膜完全切除，有效去除直肠癌术后局复发的根源，TME概念系统由此而来。其特点是：直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的解剖间隙钝锐分离，保护自主神经，完整切除系膜，即在切除癌肿瘤的同时一并切除隐含在系膜内的微小癌灶，达到根治目的。

　　Heald认为，TME的临床疗效在于此术式完整切除了直肠系膜，较彻底清除了直肠系膜内的转移灶。而传统手术，包括号Mile’s术式，其直肠系膜切除的不完整，系膜内癌细胞残留是日后局部复发的主要原因。自1990年腹腔镜乙状结构切除术取得成功以来，由于超声刀技术的发展及手术技巧的提高，腹腔镜结、直肠手术得到了长足发展及手术技巧的提高，腹腔镜结、直肠手术得到了长足发展。

　　超声刀主要通过高频震荡使组织内水分子气化，蛋白质氢键断裂，组织被切开或凝固血管闭合止血。超声刀可安全离断3～5mm的血管，具有切割精确、无烟雾、少焦痂、血管系膜组织切割凝固一体化的优点，使腹腔镜手术切割安全、术野清晰，缩短了手术时间，降低了手术难度，减少了手术并发症和出血量。

　　腹腔镜直肠癌TME手术以其腹壁切口小、胃肠干扰少、手术痛苦小、下床活动早等优点受到普遍的认可。腹腔镜手术较快的术后恢复可以明显缩短住院时间。

　　腹腔镜下联合应用超声刀行直肠癌TME手术的优点是：

　　(1)气腹扩大了腹腔内操作空间，尤其对较瘦的;患者术中取头低位，小肠移至上腹部，避免了与术野接触，减少了与肿瘤接触的机会,对肥胖的病人优点也较多，气腹可使术野较大、显露清楚、术后切口感染及切口裂开率低。

　　(2)分离直肠系膜时，对盆筋膜脏壁两层间隙的判断和入路选择比开腹准确，并可在直视下安全切断直肠侧韧带而不会损伤周围组织;腹腔镜的放大作用可更好的识别和保护盆腔植物神经，提高患者术后生活质量。

　　(3)与开腹手术相比，腹腔镜手术占据空间小，手术视野易显露，术中对腹腔内脏器干扰少，机械牵拉少;手术对癌灶的挤压、牵拉导致癌组织脱落的作用力小于传统手术。

　　(4)使用超声刀无热效应，不会造成组织变性、变形，可精细解剖，在术中出血少，超声刀分离直肠系膜的位置较低，保肛率高，同时保证手术切缘干净。

　　(5)腹腔镜手术干扰少，创伤小，术后肠麻痹过程短，肠道功能恢复比开腹手术早，有利于患者早期恢复正氮平衡，避免腹腔镜内粘连。

　　(6)腹腔镜可游离出肠系膜下血管，其根部结扎。

　　(7)腹腔镜对男性患者可保留植物神经、生殖血管、前列腺解剖很清楚，不易损伤，女性阴道后壁解剖很清楚，不易损伤阴道后壁，出血少。

　　(8)腹腔镜下输尿管解剖很清楚，不易损伤。

　　(9)腹腔镜手术不仅避免了开腹手术对其他脏器的干扰,而且有创伤小、切口美观、疼痛轻、住院时间短等优点。

　　缺点是：

　　(1)早期病例选择较为局限，由于进展期的肿瘤通常较大且粘连，侵出肠管浆膜层并侵犯邻近器官，此时可能需切除受侵器官，而腹腔镜手术受操作也的限制，难度及风险会明显升高，因此，目前大多数学者主张对已侵出肠管浆膜层的肿瘤不宜行腹腔镜手术，但对于有一定经验的医生可选择性尝试。

　　(2)腹腔镜手术用时较长，这与术者的操作技术水平有关;

　　(3)手术操作表明，清扫侧方淋巴结时，由于超声刀操作角度受限，不能完整切除膀胱侧间隙内的脂肪淋巴组织和闭孔淋巴结，容易遗漏淋巴组织。

　　(4)裸化直肠、切口闭合时较困难。

　　总之，

　　腹腔镜直肠癌TME手术必须坚持无瘤操作的原则，采取先行高位根部结扎血管、避免接触肿瘤病灶及保护切口等一系列措施，防止肿瘤种植和转移。本组35例患者术随访0.5～5年，未见穿刺部位及腹腔转移。

　　腹腔镜结合超声刀行直肠癌TME术具有较高的实用价值，提高了保肛率，改善了患者的生活质量，在严格掌握手术适应证、不断提高手术技巧的基础上，腹腔镜直肠癌TME术是可行的、安全可靠的，是一种可推广应用的术式。