一、概述

一直以来，亚洲国家报告的胃癌生存期均高于美国，起初认为这种生存差异是由于手术技术、病理分期和/或肿瘤生物学差异所致，2008ASCO(abstr 4540) Artinyan等研究发现：美国人群Ⅰ-Ⅲ期可切除胃腺癌患者中，亚裔美国人总生存期明显优于美国白人，该结果与疾病分期及淋巴结转移的数量及手术技术无关，东西方生存期的差异似乎受肿瘤生物学等其它因素影响（1）。无独有偶，Husain等（2008abstr 15511）对亚裔、高加索裔、西班牙裔的多态性凝血酶受体1 (PAR1）、内皮抑素(ES)和白细胞介素-8(IL-8)行研究，探讨这些基因多态性发生频率，是否导致了不同种族胃癌术后患者至肿瘤复发时间(TTR)的差异性。结论：不同种族间等位基因频率仅PAR1和ES有统计学差异，中位TTR亚裔为7.0年，西班牙裔为3.7年，高加索人为1.7年。胃食管交界处肿瘤（GEJC）相比其他位置肿瘤的TTR较短（2.1年vs 3.1年，p= 0.021）（2）。河南省人民医院肿瘤内科马宁

二、种族差异性与1、2线化疗药物选择差异的关系

发病部位的地理差异性及东西方人群种族差异性，有可能导致了1线、2线治疗选择倾向的差异性。尽管东西方学者对晚期胃癌的治疗进行了大量的努力，但迄今为止全球公认的标准方案尚未确定，2009NCCN中以氟尿嘧啶+顺铂为基础+/-蒽环类或多西紫杉醇的2联、3联方案仍然是世界范围最广泛接受的1线标准方案（ECF、DCF方案――NCCN证据学等级1级），其中FU可由S - 1或卡培他滨替代，顺铂可由奥沙利铂替代。伊立替康（V306）为主的1线方案（联合顺铂或氟尿嘧啶类）证据学等级为2级，但是由于其联合氟尿嘧啶类（FU或XELODA）可以避免顺铂的严重消化道反应，对于不能耐受顺铂胃肠道反应的患者成为了最佳1线选择。JCOG9912、SPIRITS试验使S-1+DDP成为了日本最合理的1线治疗方案，也成为了对卡培他滨的强有力的挑战，但S-1在西方国家应用仍缺乏强有力Ⅲ期试验数据（3-7）。尽管在全世界范围的FLAGS试验得出总生存无统计学差异的结论，仅生活质量提高CS（DDP+S-1）优于CF（DDP+FU），但是CS方案中顺铂剂量是对照组CF方案的75% ，且S-1 剂量比SPIRITS日本研究中的剂量至少下降了 37.5%（8）。

纵观世界，肿瘤国际化试验进程越来越快，其中日本和韩国患者的试验入选登记人数过半，东亚国家在该领域扮演者越来越重要的角色（9）。早在2006年韩国Park对进行2线治疗的晚期胃癌患者进行了欧洲组织的研究和治疗癌症（EORTC）QLQ- C30和医院焦虑抑郁量表（HADS）的调研，表明2线化疗可改进基线生活质量和HADS评分（10）。2007一项来自日本的研究表明，1线CPT-11+S-1治疗失败的转移或进展期胃癌患者（n=33名）接受2线化疗，对比最佳支持治疗的OS 为444 天vs 230 天(p = 0.013) ,无论2线是否含有S-1的总生存均无差异（11）。2008年意大利医学肿瘤部的Catalano提出5个危险因素，PS=2、HB≤11.5g/l、血清CEA >50 ng/ml、转移灶≥3，TTP≤6mos，含0、1-2、3-5个危险因素OS分别为12.7月、7.1月、3.3月，危险因素越少的患者从2线化疗中获益越多（12）。尽管1线治疗的标准方案仍存在许多争议，但让我们先搁置争议，对1线治疗失败的患者进行回顾性分析。2009年韩国的Lee对1455名患者治疗进行分析后认为PS状态，基线HBG水平决定了哪些患者更能从2线化疗中获益。这也向我们提示了患者的体力状况而非年龄是决定2线治疗与否的关键因素（13）。

三、晚期复治胃癌常见的药物治疗选择

四、种族的差异性导致了一、二线胃癌治疗药物选择的倾向性，但是无论选择何种顺序似乎对于胃癌的总体疗效及生存期的差异并不大，尽管在西方研究中两个三联方案已证明有生存期延长优势，但晚期胃癌治疗金标准仍虚席以待。第三代化疗药物的改进，结合型紫杉醇在非胃癌中的应用为其治疗晚期胃癌提供了高剂量高效率低毒性的可能性；早前提出的双铂方案联合替尼泊甙（加或不加氟尿嘧啶）的高效低毒性，基础及临床均得到验证，是值得进一步探索的模式；药物构造的改进（白蛋白结合型紫杉醇）为细胞毒性化疗药物高剂量高疗效低毒性的应用拓展另外的空间；在日本S-1+DDP是1线治疗的标准方案，CPT-11、紫杉类成为了2线胃癌治疗的优势选择；与生物制剂P53腺病毒、肿瘤坏死因子、恩度（血管内皮抑素）、沙立度胺等药物的联合，有望克服患者的一线耐药情况，重新增加药物敏感性；有些小分子靶向药物（trastuzumab, bevacizumab和 lapatinib）正在进行国际大型临床试验；雷帕霉素和C - Met的酪氨酸激酶抑制剂，也正在进行早期临床研究与生物学性能评估，显示出联合细胞毒性化疗药物的高反应性；根据不同生物学状态及种族选择靶向药物，对于HER-2阳性患者赫赛汀联合化疗无疑成为了新的、有效的选择；由于亚洲胃癌的高发率，内窥镜的广泛应用，较易获得肿瘤病理组织进行研究，故进行的许多大型临床及基础试验可能大大有利于晚期胃癌治疗，尤其是靶向及生物1、2线治疗的前沿！东西方学者的共同努力不仅可推动晚期复发难治胃癌的临床治疗进展，且能推动生物制药的高速前进。临床医学及生物医学的共同发展为突破胃癌治疗的瓶颈带来了新的希望！