转载河南省肿瘤医院肝胆胰外科崔宏

适应症、禁忌症见下“摘自卫生部2011年原发性肝癌诊疗规范

适应症

(1)TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍,包括：

①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；

②多发结节型肝癌；

③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

④外科手术失败或术后复发者；

⑤肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 0-2分；

⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。

（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目；

（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；

（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；

 （5）肝癌切除术后，预防复发。

4.禁忌证。

（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）；

（2）凝血功能严重减退,且无法纠正；

（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少；

（4）合并活动性感染且不能同时治疗者；

（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；

（6）恶液质或多器官功能衰竭者；

（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞；

（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<60×109/L。

          肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）的适应证和禁忌证

适应证

禁忌证

肝动脉

化疗

n  失去手术机会的原发或继发性肝癌

n  肝功能较差或难以超选择性插管者

n  肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗

n  肝功能严重障碍者

n  大量腹水者

n  全身情况衰竭者

n  白细胞和血小板显著减少者

肝动脉

栓塞

n  肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移

n  无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%

n  外科手术失败或切除术后复发者

n  控制疼痛，出血及动静脉瘘

n  肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术

n  肝癌肝移植术后复发者

n  肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级

n  凝血机能严重减退，且无法纠正

n  门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）

n  感染，如肝脓肿

n  全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期

n  全身情况衰竭者

n  癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）

肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%-99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%-25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。

TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20 min。大多数HCC的95%以上血供来自肝动脉，表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。灌注化疗后应进行栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5-20 ml，一般不＞30 ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗。

影响TACE远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能状态和肿瘤情况（大小、分级、病理类型、门静脉癌栓以及动静脉瘘等）。此外，TACE治疗本身有一定局限性，主要表现为：

①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，TACE常难以使肿瘤达到病理上完全坏死；

②TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤的缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从而使血管内皮生长因子（VEGF）高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移。

TACE术后常见不良反应。

栓塞后综合症是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。一般来说，介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。

随访和治疗间隔。

    一般建议第一次肝动脉介入治疗后4-6周时复查CT和/或MRI等；至于后续复查则视患者的具体情况，可间隔1-3个月。介入治疗的频率应依随访结果而定，若介入术后4-6周时，影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不再做介入治疗。最初2-3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗等。

操作程序

穿衣、洗手、消毒
准备两个50ml怀子，准备造影剂或生理盐水
准备一个大弯盘，内置生理盐水，穿刺针、超滑导管、动脉鞘、黑泥鳅、肝管

用生理盐水处理动脉鞘管、带三通猪尾或肝管、超滑导管。

穿刺点：腹股沟韧带中点下方两横指，股动脉搏动最强点。
皮下浸润麻醉，切皮，成角（30度左右）向手指下搏动点穿刺(持针最后端），见回血液后在固定针最后端同时向内进外套管，针芯基本相对拔出。
见搏动良好动脉血流后，进导丝（应无阻力），透视下确认导丝位置后（除外打圈和夹层），进动脉鞘。
进造影导管（接三通），位于第12腰椎下缘水平。造影。

进RH管（接三通），进管时注意不要过份破坏RH管的弯曲处。（透视下）一般进管至主动脉弓，向上推压，使管成形，向下轻拖管，RH管左右位，弯处正朝上，一般在第一腰椎水平进入腹腔干。通过进退、旋转（左旋并回拉，可配合导丝）等方式，使RH管进入肝总。造影确认。超选可用SP导管。
化疗用5-FU，表阿霉素。化疗药用生理盐水稀释。
顺铂用碘油稀释，在透视下缓慢脉冲式推注，注意防止反流。

术中可给吗啡止痛。术后常规镇痛、止吐、水化、保肝、制酸。

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