张亚飞  王克学  王岩青  杨再珍

[摘要]  目的:初步总结经胸微创室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）封堵术临床经验和近期疗效。方法:50例诊断明确的单纯VSD患者，气管插管全身麻醉后，经胸壁切口进入心包腔，于右心室表面合适位置缝置荷包并切开，在食管超声监测下，采用中空探条辅助或直接输送法将封堵器安放在VSD部位，若无异常情况即可释放封堵器。结果:49例封堵成功，1例术中改为常规体外循环手术。封堵成功者中，选用对称伞46例，偏心伞3例。3例发生新的微量至轻度三尖瓣反流，3例术后发生不完全右束支传导阻滞，1例术后拔除心包引流管后残存心包积液，经心包穿刺后痊愈。49例患者围术期及近期随访无死亡、无完全性房室传导阻滞、无残余分流发生、无新发主动脉瓣关闭不全。结论:经胸微创VSD封堵术具有手术创伤小，安全性高等优点，近期疗效好，远期疗效尚需进一步观察。郑州市人民医院心脏大血管外科张亚飞

[关键词]  微创；室间隔缺损；封堵术

[中图分类号]    R54    [文献标志码]    A    [文章编码]   1007-5062（2014）03-000-00

Evaluation of minimally invasive perventricular ventricular septal defect closure for 50 cases  ZHANG Yafei,WANG Kexue,WANG Yanqing,YANG Zaizhen  Department of cardiovascular Surgery,People's hospital of Zhengzhou,Henan Zhengzhou 450003,China

[Abstract]  Objective:The paper preliminarily summarizes the clinical experience and short term effects in the chest puncture of minimally invasive treatment with ventricular septal defect(VSD) occlusion. Methods:50 definitely diagnosed patients with VSD are cut from chest into the pericardial cavity under the condition of endotracheal intubations and general anesthesia. Jointing the purse-string and cutting in the suitable position on the surface of the ventriculus dexter. Under the supervision of transesophageal echocardiography, applying the methods of hollow bougie auxiliary and direct transportation to settle the occluder to the VSD part, and releasing the occluder without exception. Results:The procedure was completed successfully in 49 cases and converted to traditional surgical closure with cardiopulmonary bypass in 1 case. Concentric devices were used in 46 cases and encentric devices were used in 3 cases.During the perioperative and short-term follow-up period,there is no death,no complete atrioventricular block,no residual shunt and no new aortic valve insufficiency of the 49 cases.Conclusion:The chest punctures of minimally invasive treatment with VSD occlusion have advantages of fewer traumas, and high security. This kind of therapy has good short-term effects with long-term effects to be further observed.

    [Key words]  Minimally invasive treatment；Ventricular septal defect；Occlusion

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一。目前主要治疗方法有体外循环下手术修补和经导管介入封堵。传统手术有体外循环创伤及潜在的并发症，需要输注血液制品，手术瘢痕也影响美观。导管介入手术存在长时间暴露在X线下的放射性损伤，造影剂损伤，再者，年龄和体质量也受到限制。目前，国内外少数心脏中心已逐渐开展经胸微创VSD封堵术，能够规避体外循环的影响，又可解决介入治疗的辐射损伤以及对婴幼儿病例年龄和体质量的限制，临床效果显著[1-2]。我院于2013年开展此项技术，目前已完成50例，现总结报告如下：

资料和方法

1.临床资料  2013年3月至2013年9月我们采用中空探条辅助和直接输送法施行经胸微创VSD封堵术50例。所有患者术前均经过严格的体格检查、辅助检查等初筛，明确为不合并其他心脏畸形的单纯VSD。本组患者共50例，男性30例，女性20例；年龄0.6~24岁，平均（3.9±5.5）岁；体质量7~80kg，平均（16.2±14.8）kg；经胸和食管超声显示VSD有效分流大小为2~8mm，平均（3.9±1.6）mm；VSD上缘距离主动脉瓣>2mm的32例，≤2mm的18例，其中无边缘5例。所有患者及监护人均具有知情同意权，并签署手术知情同意书。

2.材料  输送装置：（1）中空探条法：包括中空探条、导引钢丝、扩张鞘管和输送鞘管、装载鞘管以及推送杆。（2）直接输送法：仅包括输送鞘管和推送杆。中空探条顶端膨大圆滑。输送鞘管和装载鞘管根据VSD大小有多种型号。输送鞘管尾端有侧支排气管。

封堵器采用先健科技（深圳）有限公司生产的国产VSD封堵器。同心伞有短边伞（边长2mm）、宽边伞（左心室面边长4mm）和肌部伞（腰高5mm）；偏心伞左心室面上边长0.5mm，下边长4mm；均有各种型号供选用。

        3.手术方法  全麻，仰卧位，置入食管超声，测量VSD位置、VSD左心室面及右心室面大小，距离主动脉瓣及三尖瓣距离。选择合适型号和类型的封堵器。胸骨下段正中小切口，长度1.5-62.5px，劈开下段1/3胸骨，部分切开并悬吊心包显露右心室游离壁。对于高位的嵴内型VSD选择左侧胸骨旁第2或第3肋间进入前纵隔，推开胸腺，部分切开并悬吊心包。静脉注射肝素1~2mg/kg。应用“花生米”按压右心室前壁，在食管超声监测下选择距离VSD较近且角度合适的部位作为荷包缝合处。5-0Prolene线双“U”型缝置荷包。中空探条法：尖刀穿刺右心室壁荷包中央，置入中空探条，收紧荷包，在食管超声引导下，中空探条通过VSD进入左心室，此时中空探条尾端会有鲜红色血液喷出。将导引钢丝沿探条孔插入左心室，置换出中空探条。选择合适型号的扩张鞘管和输送鞘管，沿导丝送入左心室，注意左心室内深度，固定好输送鞘管，拔除导引钢丝和扩张鞘管。将带有封堵器的装载鞘管对接输送鞘管，把封堵器推入输送鞘管，在食管超声监测下，推送并释放出封堵器左盘面，回撤整个鞘管使左盘面紧贴室间隔左心室面后，再释放封堵器的腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面。如果食管超声证实封堵器位置良好，轻轻推拉试验无移位，无残余分流，无房室瓣活动障碍，即可释放封堵器。直接输送法：直接将封堵器推入输送鞘管，露出封堵器尖端，经右心室壁荷包内穿刺点直接插入携带封堵器的输送鞘管，在食管超声引导下，通过VSD进入左心室，完成封堵器的释放。拔除推送杆及输送鞘管，结扎右心室荷包。半量鱼精蛋白中和，彻底止血。灭菌盐水冲洗心包腔。将一根单腔中心静脉插管经皮穿刺置入心包内作为引流管。逐层关胸。术后正常脱机拔管，6h引流减少后应用肝素抗凝（2mg.kg-1.d-1），术后第2天抗凝更换为口服阿司匹林（3 mg.kg-1.d-1），应用至术后3-6个月。分别于出院前、术后1个月、3个月、6个月复查彩超、胸片及心电图。其后每6个月一次，进行查体、复查彩超、胸片及心电图。

4.统计学方法  所有资料采用SPSS10.0进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。< span="">

结  果

49例患者封堵成功（表1），1例室缺太小，探条无法通过，转体外循环下修补。封堵器置于VSD膜部瘤内8例；VSD上缘距离主动脉瓣无边缘的5例患者，其中3例应用偏心伞，2例应用短边同心伞。置入VSD封堵器型号4~12mm，平均（5.9±1.7）mm；心内操作时间5~90min，平均（21.5±13.7）min。术中更换封堵器3例。术后3h内拔除气管插管，全组均未输血，术后5d左右出院。有1例术后拔除心包引流管后残余中量心包积液，经心包穿刺后痊愈。3例发生新的微量至轻度三尖瓣反流，3例术后发生不完全右束支传导阻滞，随访未增加或消失。术后随访1~9个月，49例患者无死亡、完全性房室传导阻滞、残余分流发生、新发主动脉瓣关闭不全、封堵器脱落、溶血和栓塞等发生。

表1  输送方法及封堵器类型使用情况

VSD类型

输送方法

封堵器类型

中空探条法

直接输送法

短边伞

宽边伞

肌部伞

偏心伞

膜周部（n=45）

32

13

38

3

1

3

嵴内（n=3）

1

2

3

肌部（n=1）

1

1

讨  论

近年来，外科经胸微创VSD封堵术迅速在国内应用，多中心研究[3]结果显示，其具有以下优点：1切口小，常规37.5px-62.5px，愈合后外观美观，不易察觉；2避免了常规手术的创伤和体外循环的潜在并发症；3避免了内科介入手术中X线的辐射、造影剂的损伤；避免了置入较长导丝和鞘管造成血管内膜损伤的风险；4基本不受患儿年龄和体质量的限制；5不需要输注血液制品，术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间及住院时间均较短，痛苦小；6如术中发现VSD不适合封堵或封堵失败，可向上延长切口改行体外循环下手术，保障患儿安全；⑦全程在食管超声监测以及心电监护下，能够最大限度的规避术中残余分流、心律失常（传导阻滞）、瓣膜反流等主要并发症。

目前，封堵器置入的操作方法大多数采用右心室游离壁穿刺，食管超声引导钢丝通过VSD进入左心室建立轨道。我们通过查阅文献[4]及观摩学习，应用中空探条法和直接输送法来完成封堵器置入，这两种方法较导丝法封堵更简单易学，治疗过程更安全，而且在小VSD的封堵中更凸显其优势。初步的结果也证实其封堵成功率比较高。根据我们术前严格的筛选，除1例因室缺过小难以通过探条中转外科手术外，本组剩余49例均成功实施经胸封堵手术，而且平均心内操作时间也比较短，最快者几分钟即可完成封堵。

对于手术适应症的选择问题，各单位不一[4-5]。因初期开展和引进此项技术，我们对于手术适应症的把握相对严格，主要有以下几条：年龄>6个月；膜部VSD开口、肌部及嵴内VSD≥2mm；VSD膜部瘤左心室面≤12mm，出口<10mm；肌部及嵴内型vsd≤5mm；肺动脉收缩压<50mmhg< span="">(1mmHg=0.133kPa)。其主要禁忌症包括：多发肌部VSD以及干下型VSD合并主动脉瓣脱垂；有明显主动脉瓣脱垂者；大型非限制性VSD边界不清者或合并有中度以上肺动脉高压；有其他需要直视矫治的心脏畸形。对于干下型VSD经胸微创封堵的适应症，目前国内专家共识为：干下型VSD不合并主动脉瓣脱垂，1岁以内者VSD<6mm。在封堵器类型的选择上需要与vsd相适应的特殊类型的封堵器，一般的偏心型封堵器并不适合< span="">[6]。考虑技术因素以及封堵器置入后可能造成的肺动脉瓣返流等问题，我们未开展。我们认为，对于该类患者，仍应根据各单位自身技术水平以及综合条件，从严把握适应症。对于合并可同期介入封堵的患者，如VSD合并动脉导管未闭、VSD合并肺动脉瓣狭窄等，因考虑技术因素以及医疗费用，我们尚未开展。在手术适应症的把握方面，笔者认为还有一条是心脏杂音的强弱，听诊2级以下的心脏杂音，室缺一般较小，即便是采用探条法，通过室缺也非常困难，应严格筛选。我们有1例中转外科手术便属于此类情形。

在封堵器型号和类型的选择方面主要根据VSD的位置、大小、VSD上缘与主动脉瓣的距离、膜部瘤开口及大小来决定。1VSD上缘距离主动脉瓣≥2mm，一般以VSD直径+2-3mm来选择相应型号的短边伞；若仅封堵VSD膜部瘤，按照膜部瘤开口直径+2-4mm来选择相应型号的短边伞；VSD距离主动脉瓣较远者，膜部瘤左心室面较大，右心室面有多个分流口者可选择宽边伞，型号为VSD直径+5-7mm；2VSD上缘距离主动脉瓣<2mm者，可选择vsd直径+2-3mm的偏心伞；本组患者有5例vsd上缘距离主动脉瓣<2mm，其中3例应用的偏心伞，另外2例应用的短边同心伞，均未发现影响主动脉瓣造成反流，均不影响左右心室流出道，但仍建议使用偏心伞为佳；< span="">3肌部VSD和VSD膜部瘤较高者应选择高腰的肌部伞。

在整个手术过程，有食管超声和心电监护的全程监测，因而一旦出现残余分流、瓣膜关闭不全以及严重的传导阻滞等，可及时发现并回收更换封堵器或者改行体外循环手术，安全性高。本组患者有3例因术中封堵器过小，封堵器边缘出现残余分流，遂给予更换大一型号封堵器，残余分流消失。本组患者术后患者呼吸机辅助时间、ICU停留时间及住院时间均较短，也未输血，体现了经胸封堵微创、痛苦小等优点。

围术期有3例术后新发微量至轻度三尖瓣反流，6个月随访时2例无反流，1例未增加。3例术后发生不完全右束支传导阻滞，随访期间2例消失，1例存在。有1例术后拔除心包引流管后，于出院时复查超声显示中量心包积液，遂行心包穿刺后痊愈。主要考虑心包引流管堵塞，拔除时也未复查超声。这也提示我们术中应止血彻底，术后确认引流通畅并且心包腔无明显积液后再予拔除引流管。术后随访1~9个月，49例患者无死亡、完全性房室传导阻滞、残余分流发生、新发主动脉瓣关闭不全、封堵器脱落、溶血和栓塞等发生。初期疗效令人满意，但中远期的疗效及结果仍需进一步的随访，以密切观察封堵器在体内对于主动脉瓣结构、三尖瓣关闭情况、心脏功能影响以及心电活动的影响等。

近十年来，先天性心脏病的治疗模式由单一的外科手术发展为手术、介入和镶嵌治疗等多种治疗相结合的模式[7]。经胸微创VSD封堵术结合了内科介入以及外科手术的优点，具有创伤小、安全性高等特点，近期疗效尚满意。对于中远期的治疗效果，仍需多中心、大量病例的长期随访。

参考文献

[1] Li F,Chen M,Qiu ZK,et al.A new minimally invasive technique to occlude ventricular septal defect using an occluder device.Ann Thorac Surg,2008,85:1067-1071.

[2] 刑泉生,武钦.经胸微创非体外循环下封堵室间隔缺损的研究进展.中华胸心血管外科杂志.2011,27:257-258.

[3] 刑泉生,泮思林,武钦,等.经胸微创非体外循环下封堵室间隔缺损：多中心经验和近中期随访结果.中华胸心血管外科杂志.2011,27:259-258.

[4] 李红昕,张慧,郭文斌,等.探条辅助微创室间隔缺损封堵术.中华胸心血管外科杂志.2011,27:271-272.

[5] 张玉展,李红昕,黄,等.经胸微创室间隔缺损封堵术的临床研究.河北医药.2012,34:2746-2747.

[6] 中国医师协会心血管外科医师分会.经胸微创室间隔缺损封堵术中国专家共识.中华胸心血管外科杂志.2011,27:516-518.

[7] 肖燕燕,金梅,韩玲,等.先天性心脏病介入治疗发展史及新进展.心肺血管病杂志.2012,31:755-758.

作者单位：450003 河南 郑州人民医院 心脏大血管外科（张亚飞 王克学 杨再珍） ，超声科（王岩青）

通信作者：杨再珍，医学博士，主任医师，研究方向：心血管外科基础与临床。E-mail：yangzaizhen1963@126.com