患者男性，51岁。主诉“大便次数增多一月余”。患者自2010-10开始无明显诱因出现大便次数增多，6-8次/日，为不成形稀便，伴有里急后重，大便偶带鲜血，血与大便相混合，量不多。2010-11上述症状加重，伴有发热，体温最高达39度，尿中伴有大便流出，且体重下降15Kg，直肠指诊：距肛门4厘米前壁可触及隆起型肿物，约占整个肠周，无触痛，表面不平，活动差，肠腔明显狭窄，上极不能触及，指套少量血染。纤维结肠镜检查发现距肛门4厘米粘膜隆起肿块，表面糜烂，管腔狭窄。活检病理诊断为直肠中分化腺癌。盆腔CT提示直肠癌侵犯膀胱。膀胱镜检查提示：膀胱颈6点及三角区肿物，6*150px，表面溃疡糜烂，考虑直肠癌侵犯所致。血常规，生化，肿瘤标志物正常。尿白细胞++。胸片，腹部超声未见明确远处转移征象。盆腔MRI检查：直肠上端肠壁广泛增厚，右侧壁肿块突破外膜，侵犯膀胱，膀胱内可见肠内容物，直肠系膜内，双侧髂血管旁可见多发肿大淋巴结。临床诊断： 局部进展期直肠癌，T4bN2M0 , IIIC期，直肠膀胱瘘，不全直肠梗阻，下消化道出血，并盆腔局部感染。
　　临床多学科讨论MDT（Multidisciplinary Team，MDT），考虑患者目前无法根治性切除肿瘤，但患者存在不全肠梗阻，并已发生直肠膀胱瘘，且伴有局部出血和感染，宜先行横结肠造瘘，粪便转流，待病情稳定后再进行术前新辅助治疗。2010-12-6行横结肠造口术。
　　横结肠造口术后，临床症状消失，便血停止，且体温恢复正常，尿液色清。一周后开始接受新辅助放化疗：10 MV-X  IMRT GTV50.6Gy/CTV41.8Gy/22f，化疗增敏，奥沙利铂80mg QW（50mg/m2）+氟尿嘧啶1.5g Bid（1000mg/m2）*4周。
　　放疗后评估：2011-3-14我院MRI：直肠上段肠壁增厚较前减轻，累及长度较前缩小，病变下缘位于肛提肌与直肠交界处以上约4厘米，病变侵犯肠壁肌层，右侧壁突破外膜形成肿块较前明显缩小，膀胱顶后壁仍见不规则增厚，直肠右侧系膜筋膜局部肿块亦较前明显缩小。直肠系膜内，双侧髂血管旁多发肿大淋巴结较前明显缩小。2011-3-15我院PET-CT：直乙交界部癌，侵犯膀胱三角，伴有直肠周围系膜，腹膜后，双侧髂血管旁淋巴结转移。全身除上述病变外，未见肿瘤远处转移。
　　再次MDT讨论：考虑目前患者直肠癌，直肠膀胱瘘经过术前放化疗明显好转，患者主诉尿色清，考虑瘘口已闭合，但肿瘤已侵犯膀胱，且伴有盆腔多发淋巴结转移，因此考虑行全盆腔脏器切除术（ Total pelvic exenteration ，TPE）+输尿管皮肤造瘘术较为适合。2011-3-31行根治性全盆腔脏器切除术+输尿管皮肤造瘘术。病理结果：手术标本未见癌组织，未见脉管癌栓，淋巴结未见癌转移（0 / 22）。符合新辅助放化疗后病理完全缓解（Pathological complete response，PCR）。术后MRI（2011-4-21）：全盆腔脏器切除术后改变，盆腔未见明确异常强化灶，未见肿大淋巴结。
　　对局部进展期直肠癌（ locally advanced rectal carcinoma , LARC）的治疗，根据临床指南应当采用术前新辅助治疗。但是，如果肿瘤侵犯膀胱三角，导致直肠膀胱漏，是临床上比较棘手的问题，需要临床多学科的综合治疗。此患者开始所有的症状如发热，便血，粪尿，以及不完全肠梗阻，均由直肠肿瘤引发膀胱漏所致，尽管没有远处转移，但针对局部晚期的新辅助治疗同样难以实施。经过一期粪便转流，所有症状在一周内消失，为下一步治疗奠定了基础。
　　通常直肠癌侵犯膀胱大多发生在上段直肠，或乙状结肠。最容易发生的部位是膀胱顶部，临床处理较为简单。最常用的办法是连同侵犯的膀胱壁做整块切除。需要特殊处理的是中下段直肠癌，特别是男性病人，这时肿瘤通常位于直肠中段的前壁，最容易侵犯的是膀胱，且靠近膀胱三角。下段的直肠癌较易侵犯前列腺与精囊腺。直肠癌侵犯膀胱形成直肠膀胱漏导致粪尿的发生率较低。单纯的直肠切除会导致膀胱肿瘤残留，我们采用术前的新辅助治疗方案，选择最常用的奥沙利铂为主联合5-FU，即FOLFOX方案，联合术前放疗50.6Gy的放疗剂量。再次评估显示肿瘤较前缩小。PET显示没有全身其他远隔部位的转移。故选择TPE切除。
　　对直肠癌的手术后PCR,现有的证据证明仍然要进行术后的辅助治疗。此病人术后出现PCR，经过多学科讨论认为：尽管病理是PCR, ,仍然应该接受手术后的辅助化疗。MDT认为，本病人适合的辅助治疗方案为FOLFOX 方案。疗程上可以把术前辅助化疗的时间减去，进行5个周期的化疗。我们的病例提示，对于局部晚期的直肠癌，只要没有远处转移，尽管出现直肠膀胱漏等复杂情况，仍然可以采用积极的多学科治疗获得彻底根治。