子宫肌瘤引起的月经量增多、异常子宫出血、不孕不育以及肌瘤压迫和变性腹痛等临床症状。长久以来，各类微创手术的选择应用与传统治疗方法的联合，大大提高了肌瘤治疗的临床结局。面对临床治疗“百花齐放”的今天，再论子宫肌瘤的规范化治疗，对于更好地把握各种治疗方法的适应证、提高临床治疗效果，实现以人为本的人性化和个体化治疗模式意义重大。

　　子宫肌瘤是发生在子宫体和子宫颈的实性肿瘤，其以较高的发病率和众多的罹患人群在妇科临床已经成为非常常见的疾病。子宫肌瘤引起的月经量增多、异常子宫出血、不孕不育以及肌瘤压迫和变性腹痛等临床症状，致使众多患者的身心健康和生活质量受到很大影响。长久以来，子宫肌瘤治疗的新术式、新方法不断推陈出新，治疗途径由传统的经腹部、经阴式发展为经宫腔镜、腹腔镜，各类微创伤介入治疗以及原有药物的新使用等，在临床呈现出“多元化”态势。各类微创手术的选择应用与传统治疗方法的联合，在改变以往单一治疗模式局限与不足的同时，大大提高了肌瘤治疗的临床结局。面对临床治疗“百花齐放”的今天，再论子宫肌瘤的规范化治疗，对于更好地把握各种治疗方法的适应证、提高临床治疗效果，实现以人为本的人性化和个体化治疗模式意义重大。

　　1、着重强调手术治疗的规范化原则

　　与其他实性肿瘤一样，手术在子宫肌瘤治疗中起着举足轻重的作用。通过手术的实施能够剔除肌瘤或切除子宫，快速缓解由肌瘤产生的临床症状，是子宫肌瘤治疗的主要选择。近年来，随着微创手术的开展普及，经宫腔镜、经腹腔镜和经阴道途径的手术治疗，以其创伤小、恢复快等优势广泛应用于子宫肌瘤的手术治疗，特别是微创伤环境下的子宫切除手术。究竟子宫肌瘤治疗该如何选择手术方式，真正体现微创伤治疗理念，在治愈疾病同时，最大限度保护器官功能，减少对人体损伤，值得再议。

　　1.1 “治瘤”不必摘除器官

　　20世纪50年代以来，子宫切除作为子宫肌瘤手术治疗的常规术式被临床广为应用。在美国，每年大约60万例的子宫切除手术中，40％是由于子宫肌瘤;我国的人口基数远大于美国，每年接受全子宫切除的病例大约有280万例之多，其中半数以上是由于子宫肌瘤。切除子宫等于从源头上阻止了肌瘤的生长，免除了日后复发与恶变之忧，即所谓子宫肌瘤的“根治性”治疗。但是，相对于肌瘤产生的危害而言，失去子宫这一女性特有器官，同样给患者带来生理和心理的创伤，特别是在人们对生活质量要求更高的今天。近年来，子宫对女性的作用已不仅仅是“孕育胎儿，繁衍后代”，与之并重的还有：子宫在维持女性盆底器官解剖学功能、预防盆腔器官膨出中的作用。临床研究表明，切除子宫，阴道后壁膨出以及盆底过度下降会引起女性排便功能紊乱;子宫韧带的断离和宫旁组织的破坏可致膀胱和直肠的神经支配受损，并可能改变盆底的整体结构与生理状态。子宫切除可能引起卵巢的血供减少，进而影响卵巢功能。子宫具有内分泌作用，子宫内膜分泌前列腺素、泌乳素以及胰岛素样生长因子、上皮生长因子等多种物质;同时，子宫内膜富含雌孕激素受体，对于实现下丘脑垂体卵巢子宫系统的内分泌调节作用重大。子宫神经的传递在维持女性性反射弧中的作用被关注;并且子宫切除对女性精神心理带来的影响以及手术对膀胱输尿管损伤的风险等也不容忽视。有鉴于此，对子宫肌瘤而切除子宫的选择应权衡器官存留之利弊，明确指征。适宜子宫切除的选择：围绝经期肌瘤生长迅速、可疑恶变。绝经后肌瘤继续生长。肌瘤恶变。无生育要求的多发肌瘤、体积较大并引起相关临床症状，要求切除的恐癌患者。

　　1.2 “剔瘤”注意保护功能

　　与其他部位良性肿瘤一样，在进行肌瘤治疗的同时要求保留器官是合理的，特别是对于年轻、有生育要求的患者;即使年长、无生育要求的患者，不愿切除子宫也是应该理解的。可以说，子宫肌瘤剔除几乎没有禁忌证，除非肌瘤恶变;也可以说，没有不能被完成的肌瘤剔除手术，除非不是子宫肌瘤。由此归纳手术指征：凡是有生育要求的肌瘤患者。希望保留子宫的肌瘤患者。排除肌瘤恶变等。

　　子宫肌瘤剔除在保全子宫的同时，主要注重的是对子宫功能的保护，包括解剖学形态和生理功能，特别对于年轻、尚未生育的患者。黏膜下肌瘤手术时要特别注重内膜的保护，0型肌瘤由于受重力作用，瘤蒂部肌层和内膜通常被牵拉到子宫腔内，手术时很容易损伤，切口设计宜适当远离肌瘤根蒂，待瘤体切除后，有利于该部位肌层和内膜恢复原位。Ⅱ型和肌壁间内突肌瘤，基底部宽大，剔除时可以针状电极划开肌瘤被覆黏膜、肌层，避免作用电极的破坏;手术中可以借助宫腔镜膨宫压力和灌流介质使肌瘤从包膜中“松动”，促使瘤体突向子宫腔后切除之。需要强调的是宫腔镜手术，对于埋入肌壁间肌瘤的切割深度以达到子宫肌壁水平为准，剩余瘤体待随子宫收缩突向宫腔再切除之，切忌通过作用电极向子宫肌壁间“掏挖”肌瘤，以免造成大出血与子宫穿孔发生。肌壁间肌瘤剔除时，瘤腔创面的缝合对位是降低妊娠子宫破裂风险的关键，无论何种手术方式，缝合必须强调创面对合准确;腹腔镜手术瘤腔出血应尽量减少电凝止血，以免局部组织坏死造成肌壁缺损。对于多发肌瘤剔除，瘤腔的对位与缝合止血对保证子宫的功能恢复极为重要，需要在施术中高度重视。

　　1.3 术式选择注重权衡

　　无论是肌瘤剔除还是子宫切除，子宫肌瘤手术治疗的术式选择也是手术规范化的内容之一。对于符合指征的子宫切除，究竟是选择腹腔镜(包括腹腔镜辅助的阴式手术、腹腔镜全子宫切除等)、经阴式、或者经腹部实施手术，需要从患者和医者两个层面分析权衡：其一，患者病情适合何种术式选择，换言之，所选术式能否最大限度减少手术损伤;其二，施术者对所选术式的掌握程度与手术经验等。在手术治疗朝着微创化发展的今天，腹腔镜和经阴式途径的子宫切除固然符合微创伤原则，但受制于子宫体积、盆腔病变(严重粘连)程度等影响，需要施术者具备娴熟的手术技巧和丰富的临床经验，一味追求术式的“新颖”，有可能使微创手术出现“巨创”结局。与之相同，子宫肌瘤剔除的术式选择也不能“顾此失彼”。各类黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤和部分肌壁间内突肌瘤，选择宫腔镜经自然腔道实施手术，被誉为微创手术的典范;对于子宫肌壁间、浆膜下包括阔韧带内肌瘤等，经腹腔镜手术应是首选;而子宫峡部、颈部以及脱垂子宫的体部肌瘤，选择经阴式手术剔除也是其合理的途径;当然，仅仅考虑这些是不够的，对于施术者而言，如果病变复杂难以胜任，选择开腹手术也是正当的，特别是在手术中及时中转开腹或小切口辅助，则是明智的选择。

　　2、客观评价介入指征和面临的问题

　　介入治疗(Interventionaltreatment)是通过血管或皮肤，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的微创伤治疗方法。子宫肌瘤是妇科领域介入治疗应用最多的疾病，通过介入对瘤体血管阻断或对瘤体消融破坏，达到缩小或消灭肌瘤，缓解临床症状的目的。子宫肌瘤介入治疗的方法包括：子宫动脉栓塞术(UAE)、高强聚焦超声消融(HighIntensity Focused UltrasoundAblation，HIFUA)以及射频消融等。介入治疗在一定程度上避免了有创手术，遏制了肌瘤的生长及其临床症状，也取得了一定的临床疗效。但是，目前仍然面临较多的问题：对较大肌瘤能否达到满意的治疗效果?对多发肌瘤如何减少残留与复发?对卵巢功能远期影响?(4)再次妊娠子宫破裂的风险以及肌瘤恶变的风险等。

　　2.1 子宫肌瘤的高强度聚焦超声消融(High Intensity Focused Ultrasound Ablation，HIFUA)治疗

　　又称超声消融治疗(UltrasoundAblation)，是在医学影像系统引导下，将体外超声波束汇聚形成高能量焦点聚焦于体内靶肌瘤组织，对肌瘤热消融“切除”，形成凝固性坏死，达到治疗目的。超声消融治疗后凝固性坏死瘤体持续缩小，月经量过多及下腹不适等相关症状缓解改善，一项两个中心的前瞻性临床研究报道子宫肌瘤超声消融治疗后症状评分改善率达91.7％，术后6月肌瘤平均缩小率59.0％，无严重不良反应发生。一项关于I型和II型粘膜下肌瘤的研究显示术后2年肌瘤缩小率为90.1％，治疗后肌瘤相关症状及生活质量明显改善。HIFUA治疗作为子宫肌瘤一种新兴的微无创治疗手段，已在开始在临床普及使用。尽管如此，HIFUA作为一种新兴技术，由于缺乏大样本、远期治疗转归的随访数据，目前临床比较认同的适应证主要针对已完成生育，由于某些原因不愿接受手术并希望保留子宫、瘤体直径<10cm的肌壁间肌瘤患者。以下情况不适宜HIFUA治疗：有恶性肿瘤家族史。短期内子宫肌瘤生长迅速者。肌瘤直径>10cm且有压迫感或子宫体积大于妊娠20周。阴道出血严重。超声聚焦预定的靶区与皮肤距离<1cm者。腹部有纵行瘢痕的患者(因瘢痕可大量吸收超声波，导致局部过热甚至灼伤皮肤，影响治疗效果)。需要注意的是，HIFUA治疗引起的子宫肌壁局部的凝固性坏死可能使妊娠子宫肌壁弹性降低，子宫破裂风险增加，通常选择无生育要求的患者。近年来有学者对有生育要求的患者也尝试进行该项治疗，并有成功妊娠的报道，但是，对于尚未生育的患者，目前仍首选手术剔除。

　　2.2　阻断血供UAE

　　UAE治疗子宫肌瘤的原理是通过栓塞剂选择性对瘤体血管阻断，使肌瘤瘤体急性缺血发生坏死，瘤体缩小甚至消失。文献报道UAE术后3个月、6个月、1年及2年的症状缓解率分别为90％、92％、87％和100％;术后3个月、2年的肌瘤体积缩小率分别为29％和86％，多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力无影响。相对手术而言，UAE以其出血少、住院时间短等优势，更适宜巨大子宫肌瘤、不愿接受子宫切除和不适宜大型手术的患者。UAE治疗主要禁忌同HIFU，其他还包括严重的造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常等。此外，UAE可能引起卵巢功能衰竭，治疗前后应测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平，密切关注卵巢功能。相关术后妊娠的资料显示，UAE术后较肌瘤剔除术产科并发症增多，尤其是早产、自然流产、胎盘异常及产后出血。因此，对希望生育的患者仍然建议首选肌瘤剔除手术。

　　3、进一步明确药物治疗的作用与意义

　　尽管子宫肌瘤确切的发病机制还不明了，但是，肌瘤在生育年龄高发、绝经后缩小甚或消失的临床例证已经表明女性激素对肌瘤生长所起的调控作用。多年来，临床治疗中一直试图通过性激素或其类似物抑制肌瘤生长，并且也已经显示了显著的治疗作用。归纳起来，临床用于治疗子宫肌瘤的性激素或其类似物主要包括以下几类：促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)，常用制剂曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等。雄激素衍生物类，孕三烯酮(19去甲睾酮衍生物)、丹那唑(17A
乙炔睾酮衍生物)等。孕激素受体拮抗剂，米非司酮。选择性雌激素受体调节剂(SERM)，三苯氧胺。雄激素类药物，甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等。尽管上述药物均有临床应用并且取得了一定的治疗效果，但是，除GnRHa类药物外，其余药品在说明书上均未被列入子宫肌瘤的适应证中。只有GnRHa是获得FDA批准可用于子宫肌瘤的治疗，纠正子宫肌瘤导致的出血及贫血症状。

　　3.1 缩瘤体、纠贫血，有益手术

　　GnRHa进入血循环后，能够竞争性与垂体GnRH受体结合，抑制垂体FSH和黄体生成激素(LH)的释放，造成体内较低的雌、孕激素环境，抑制子宫肌瘤的生长并使肌瘤体积缩小，子宫内膜变薄和子宫体积缩小;与此同时，由于GnRHa对下丘脑-垂体-卵巢轴的抑制作用以及所造成的闭经，可减少经期出血，提高血红蛋白浓度并纠正贫血相关症状。基础研究显示，GnRHa使用后，还可使肌瘤瘤体血管直径缩小，管壁厚度增加，官腔变细并发生退行性变，造成瘤体血供减少。已有大量文献报道了GnRHa在子宫肌瘤治疗中的有效性与安全性，总体来讲，GnRHa使用3～6个月可使肌瘤体积缩小20％～77％;合并重度贫血的巨大肌瘤，用药2～4个月后，不仅能纠正贫血，还使肌瘤体积缩小，并且术中出血量减少，手术难度降低。对于微创手术而言，手术入路是通过最小创伤或人体的天然孔道实施，缩小肌瘤体积无疑将降低手术操作的难度，减少手术时间和降低手术并发症的发生。宫腔镜子宫肌瘤剔除手术，肌瘤体积是决定手术成败的重要因素，缩小瘤体可减少对瘤体周围正常子宫内膜的破坏，使无蒂和肌壁间内突肌瘤经宫腔镜Ⅰ期手术成为可能;对于腹腔镜手术和经阴道手术而言，无论子宫肌瘤剔除和全子宫切除，肌瘤瘤体和子宫体积缩小更便于手术操作、瘤腔缝合止血和瘤体取出，为降低并发症、提高手术安全性提供了保障。

　　3.2　低雌症、利与弊，时限掌控

　　尽管GnRHa类药物在治疗中实现了较好的疗效，但是，停药后60～120d(平均75d)性腺轴的功能将恢复正常，子宫体积逐渐增大并“反弹”至用药前水平。不仅如此，GnRHa长期使用所造成的体内低“雌”症状和骨钙丢失，是治疗的严重“弊端”之一。因此，有学者主张GnRHa使用超过3个月者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加治疗，使雌激素水平维持在“窗口浓度”(血清雌二醇109.8～164.7pmol/L)。同时，反向添加时还应同时补充钙剂，以改善围绝经期症状和骨质流失。但是，对子宫肌瘤治疗而言，目前还缺乏可靠的研究证实。按照FDA推荐的GnRHa的治疗剂量为每月3.75mg，可同时补充铁剂，但持续使用最好不超过3个月。

　　4、理解期待治疗的内涵与时机

　　毋容置疑，临床中并非所有的子宫肌瘤都对人体产生危害，也并非所有的肌瘤都能够被及早发现。既然如此，子宫肌瘤与子宫和人体共存是客观存在的，也是能够被现实接受的。既然因健康体检而意外发现的子宫肌瘤或者在盆腹腔手术中被证实的子宫肌瘤病例很多，也就不能期待对子宫肌瘤“斩尽杀绝”，当子宫肌瘤的位置、大小不构成临床危害时，期待也是一种选择。子宫肌瘤的期待疗法是指不进行任何医疗干预，通过定期随访监测肌瘤发展状态的一种手段。一般适于肌瘤较小且无症状者，尤其适于围绝经期的患者。围绝经期子宫肌瘤期待疗法的指征选择为年龄在40～45岁以上，并开始出现绝经迹象、较小的浆膜下或肌壁间肌瘤、无临床症状者。此外，较年轻的患者如肌瘤体积小于妊娠8周，不伴随明显的症状和并发症，也可采取期待疗法。接受期待疗法的患者需定期随访，每3～6个月在临床及影像学方面进行复查。一般情况下，绝经后肌瘤可逐渐萎缩，但对于有症状加重、肌瘤持续增大，或生长迅速怀疑恶变者，应积极进行干预。

　　妊娠对子宫肌瘤的生长具有一定的促进作用，子宫肌瘤合并妊娠的处理需根据妊娠月份和肿瘤种类、大小、部位以及并发症、临床表现及患者年龄等因素作决定。当子宫肌瘤特别是子宫体部的肌瘤，直径小于5～6cm，且无症状，产妇绝大多数可顺利进行阴道分娩，因而可施行期待疗法。妊娠期间，无论肌瘤大小或部位，只要对继续妊娠不造成影响，均不需进行手术干预。即使出现红色变性，也尽可能避免手术，一般采用姑息治疗。但如发生浆膜下肌瘤扭转、肌瘤压迫邻近器官产生严重症状、肌瘤过大或嵌顿影响继续妊娠时，应考虑手术治疗。

　　总之，子宫肌瘤和其他疾病治疗一样，多了一种选择，就多了一种手段，也多了一个问题。强调规范化原则，严格掌握各种治疗方法的适应证、禁忌证，明确其并发症及处理对策，才能在诸多治疗选择中锁定更安全、更合理的治疗。