膝骨性关节炎的综合治疗

　　膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。本病的病因尚不十分明确，但与年龄、性别、职业、代谢、损伤等关系密切。其病理改变是一种因关节软骨退行性变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发性病变。中医认为本病，一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤所致；二是因年老体弱、肝肾亏损、气血不足而致。

　　临床表现

　　1、发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。

　　2、膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。

　　3、膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。

　　4、关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。

　　体征

　　1、膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。

　　2、X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化。

　　3、髌骨研磨试验阳性。

　　4、实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗"O"及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。

　　诊断

　　1、反复劳损或创伤史。

　　2、多发于中老年人，症状多是逐步加重，可因劳累、外伤而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关节严重创伤（如骨折、半月板损伤等）、下肢畸形及关节感染。

　　3、有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。

　　4、有以下典型体征：膝关节肿胀，有时内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛；关节活动弹响磨擦音；关节挛缩或股四头肌萎缩。

　　5、X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间棘变尖，有时可见骨质疏松。

　　鉴别诊断

　　1、髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及N窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。

　　2、膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。

　　3、膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。

　　4、髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。

　　治疗

　　1、非甾体类镇痛消炎药：主要起到镇痛消炎作用，可以有效地缓解疼痛。

　　2、氨基葡萄糖：氨基葡萄糖为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。

　　3、透明质酸钠膝关节腔注射：透明质酸钠为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。常于关节内注射，1次20mg，1周1次，连续5周，须严格无菌操作。

　　4、痛点阻滞及小针刀治疗、针灸理疗等。

　　5、膝关节置换：对于长期非手术治疗无效、关节严重变形、影响生活者可靠行膝关节置换术！

　　治疗经验

　　对OA患者，先辨别是静息痛还是负重痛，有无关节红肿，积液。如是静息痛，采用针灸、红外线理疗。若同时伴有积液，采用针刀刺激血海穴，硫酸镁湿敷。针灸取穴：犊鼻  膝眼  阳陵泉  足三里  鹤顶  梁丘   阿是（内侧关节缝）

　　如是负重痛：关节腔玻璃酸钠注射+痛点阻滞+针刀