全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty，THA)作为一种有效的治疗方法，可为患者重建一个正常、无痛的髋关节。然而瘢痕组织、内固定的阻挡及2次手术的潜在感染等因素，加大了手术的难度。2005年3月至2009年5月，我院收治髋关节创伤性关节炎13例，均行THA治疗，取得了满意疗效，现总结报告如下。

　　1、临床资料

　　本组13倒，男3例，女l0例。年龄39―58岁，平均49.8岁。交通事故伤8例，坠落伤2例，砸伤3例。按照Judet-Letoumel1骨折分类法分后壁骨折7例，后壁加后柱骨折3例，前柱骨折l例，后柱骨折2例。

　　其中4例合并股骨头脱位，3例合并股骨头骨折。本组13例均经过切开复位，术后(1年2个月一5年1个月，平均4.2年)临床表现为不同程度的关节疼痛、活动受限、行走跛行。

　　THA术前Harris评分24一68分，平均48.6分。X线片检查发现髋关节间隙狭窄或消失，髋臼周围骨赘形成，髋臼、股骨头形态不规则，部分区域密度增高。其中2例髋关节周围出现异位骨化，2例髋臼有缺损，3例股骨头坏死塌陷、股骨头半脱位。

　　2、治疗方法

　　本组13例均取髋关节后外侧切口，切除髋臼后方瘢痕、异位骨化组织和关节囊，充分显露髋臼和股骨头，松懈周围软组织，同时仔细保护坐骨神经免受牵拉和压迫。术中尽可能取出内固定，如取出困难但不影响假体的植入，则不予取出。13例中有3例螺钉未予取出，2例钢板部分取出，均未影像假体值入(图1-A)。2例髋臼有骨缺损的患者取截下的股骨头修整植骨，最大程度地重建了髋臼的正常生物力学结构。本组13例髋臼及股骨近端骨质条件较好，均选用生物型假体植入。术后持续负压引流24―48h，抗感染治疗5～7d，常规使用活血化瘀药物5―7d预防深静脉血栓形成。术后第1天可床上坐起行被动伸膝、屈髋及外展活动，锻炼股四头肌和外展肌功能，术后第3天可扶双拐下地不负重活动，1个月后可部分负重行走;髋臼缺损植骨者延长不负重下地时间5～7d，何时负重行走待复查x线片后决定。

　　3、治疗结果

　　术后无1例发生感染、翻修、下肢深静脉血栓形成，人工关节无脱位，伤口均一期愈合。随访9―41个月(平均29个月)，所有患者髋关节功能获得明显改善，疼痛缓解，下肢短缩得到矫正，Harris评分84～95分，平均为88.7分。定期x线检查未发现假体周围骨溶解及松动(图1一B)，患者生活质量较术前明显改善，生活自理并可进行非体力劳动。

　　图1 创伤性髋关节炎全髋关节置换术X线片

　　A、内固定部分取出，假体安置位置适当，髋关节对应关系良好;

　　B、术后1年复查，髓关节对应关系良好，假体未见松动。

　　4、讨论

　　4.l手术指征及术前准备THA的手术指征为：髋关节疼痛、活动受限，股骨头坏死并塌陷，股骨头脱位或半脱位，内固定误入关节间隙;同时，患者为老年患者或非重体力劳动者。对年轻、肥胖及重体力劳动者，要慎重考虑。全身或局部有活动性感染、全身一般情况差及存在心肺等重要脏器严重合并症者应视为手术禁忌。2次手术存在的潜伏性感染，以及血管、神经损伤和假体脱位等并发症，给手术带来更高的风险。术前应完善各项检查，了解患者的全身状况及潜在的感染因素，保证各项检查指标正常后方可进行手术。术前拍骨盆平片，必要时加拍患侧髂骨斜位及闭孔斜位x线片，详细了解髋臼的解剖情况及骨质条件;还应拍摄股骨中上段正侧位X线片，了解股骨的骨质条件，必要时作CT检查，以便从三维角度了解髋关节条件，进一步明确髋臼缺损的程度及内固定阻挡情况。术前根据影像表现，对假体的类型、型号做出初步选择;并对内固定可能对手术造成的影响做出初步判断，充分考虑术中可能出现的意外情况。

　　4.2手术入路的选择手术入路的选择应根据患者情况综合考虑。上次手术的入路、内固定是否需要取出、神经是否需要松解、异位骨化、髋臼缺损等情况都影响到了手术入路的选择。如果髋臼骨折畸形愈合程度很轻，可根据术者的习惯常规选择手术如路;如果存在骨不连、骨缺损、骨折严重畸形愈合、异位骨化等并发症，需要根据情况采取各种改良式切口。本组13例均采用后外侧切口。我们认为，此入路快捷、省时，可更好地显露髋臼，有利于内固定物的取如、切除骨赘以及植骨重建缺损的后壁，有利于股骨颈的截骨。髋关节周围软组织张力对预防THA术后脱位有重要作用，因此不主张术中无谓的软组织松解并严禁彻底切断臀中肌。本组未发生脱位。

　　4.3 内固定物的处理内固定物取出与否，各有利弊。内固定物留在体内可以磨损、腐蚀、出现化学反应，引起坐骨神经痛等并发症。如与假体接触，尚可致使假体不稳，甚至松动。倘若彻底取出肉固定物，必然要扩大手术范围，延长手术时间，增加出血量，甚至引起坐骨神经损伤等并发症。

　　我们认为，内固定物取出与否主要取决于：内固定物是否影响假体的植入，内固定物在术中的显露情况，内固定物是否松动。本组13例中因显露困难有3例螺钉未予取出，2例钢板部分取出，假均未影响假体的植入。当取后柱内固定物时，需注意保护坐骨神经。术中将患肢置于屈膝、伸髋位，能松弛坐骨神经，减少损伤。倘若螺钉尖端裸露在髋臼内很难取出，或取出后可能造成再骨折，可将螺钉尖端磨削短缩，覆盖松质骨颗粒，避免内固定物与髋臼假体直接接触瞄。

　　4.4髋臼缺损的处理按美国矫形外科医师学会(AAOS)髋关节委员会制定的髋臼骨缺损的临床应用分类系统强评价，髋关节创伤性关节炎的髋臼缺损多为腔内型缺损(Ⅱ型)和节段型缺损(I型)。

　　对于腔内型骨缺损，当骨缺损25mm，需结构性值骨，我们通常是将截除的股骨头修整后嵌入骨缺损，残留间隙进行颗粒植骨。对于节段型骨缺损，如果骨缺损只涉及髋臼边缘的很小一部分，几乎不影响假体的稳定性，常常可以忽略。髋臼前壁小的骨缺损很少影响假体的稳定性，也可以不做处理。若髋臼顶或髓臼前、后壁缺损较大，影响了髋臼的稳定性，必须进行结构性植骨，重建髋臼的稳定性，可将截下的股骨头修整后植入，并通过螺钉或钢板加以固定。

　　4.5小结髋关节创伤性关节炎是髋臼骨折后期的常见并发症，严重影响患者的生活质量，THA可为患者重建一个正常、无痛的髋关节。

　　然而由于瘢痕组织、异位骨化、内固定物的阻挡、加大了手术的难度。手本人路的选择、内固定物的处理、髋臼缺损的重建等是术者必须充分考虑的问题。严格掌握手术适应证、术前的充分计划和术中的精细操作是手术成功与否的关键。本组13例，术后随访，Harris评分较术前明显提高，生活质量较术前明显改善。但由于病例少，随访时间短，远期疗效尚待进一步观察。