1、发病机理：

　　祖国医学文献中尚无确切的创伤感染性骨皮缺损的病名记载。慢性感染性创面古代又称之“溃疡”，隶属于疡科病的范畴。是指创面愈合时间超出4周以上，而无明显愈合倾向的组织缺损。人体受伤后脉络破损，离经之血淤积肌肉、腠理而成瘀血。

　　加之有创口，则邪毒可从伤口侵入，引起邪毒感染。轻者伤口局部红肿热痛，重者瘀血阻滞经脉，造成局部充血，经脉不畅，久之郁而化热，热胜肉腐，造成血肉腐败，蕴毒成脓。《灵枢・痈疽》说：“营卫稽留于经脉之中，则血泛而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而得行，故热，大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”导师程春生教授认为该病属于为“溃疡病”，隶属于疡科病的范畴。

　　其发病原因多是因为外伤如车祸、机器绞伤、压伤、脱套伤等造成四肢开放性损伤，因创面组织坏死，皮肤软组织缺损，易继发感染。此外，与清创是否彻底、内固定材料消毒是否彻底、手术操作时无菌原则是否严格、伤口是否存在张力缝合也有很大的密切关系。祖国医学认为，伤口感染是外感风燥湿火，湿热火毒内生，毒邪乘隙内侵，致营卫不和，气血凝滞。

　　2、诊断方法：

　　随着现代工业及运输业的迅速发展，其高能量高暴力性损伤越来越多，其四肢创伤也越来越严重，随之严重的四肢外伤成为骨伤科常见病，感染也是最难处理的问题之一。导师认为，该病及时正确的诊断及预防感染是治疗的前提和关键。临床对伴有严重软组织损伤的开放性骨折应严格掌握开放性骨折的处理原则，做到早期彻底清创、简单有效的内外固定，及时的表层皮片或皮瓣移植手术，将会减少、降低开放性感染的发生。

　　一般严重的外伤患者术后首要的目标就是控制，防止肢体组织因感染而发生组织液化坏死，从而导致软组织缺损、骨质外露，骨质外露后其局部缺乏其血液的营养供应，随着时间的延长，外露骨质逐渐出现发黑坏死，加上多次反复的清创处理，结果所造成是(长段)骨质缺损，随之肢体出现功能障碍，甚至面临着截肢的风险。像上面这种情况，在基层医院表现得更为突出。

　　导师认为创伤感染性骨皮缺损主要是由于严重的创伤、开放粉碎性骨折早期失治或误治、肢体离断或骨折合并血管损伤后的肢体远端缺血再灌注损伤所致组织液化坏死等情况引起的，其防治方法主要在于创伤早期的合理诊治及治疗。其发病部位以小腿最为多见，这主要与小腿的解剖结构有关，其次依次足、手、前臂、大腿、臂部。

　　3、治疗方法

　　导师认为该病诊断相对较易，关键在于治疗方法的选择和合理运用。目前许多患者因其各种原因造成的四肢骨皮肤缺损逐渐成为骨伤科领域的常见病之一，其处理起来相当棘手，也相当困难。其早期修复治疗方法，目前仍骨伤科领域争论的焦点问题。通过导师这么多年的临床经验来说，采用中医中药内外兼治与一期完成病灶清除和骨皮缺损修复手术的方法疗效可靠，疗效满意。

　　3.1 围手术期应用中医中药疗法导师认为随着现代工业和运输业的迅速发展，这类疾病的发生在临床上颇为常见，其多数患者病情重，病程长，经历过多次手术，以及伤口感染长期不愈，慢性消耗，存在营养不良、贫血，缠绵不愈，中医辨证为虚实夹杂之证系秽毒侵袭、气血壅滞、血败肉腐而为脓，久则正虚无力托邪外出，邪恋而不去所致。历代医家对扶正治疗均十分重视，如张洁古在《外伤辨惑论》中指出，“养正积自消。”《活法机要》中明确提出，“故治积者，当先养正则积自除。”

　　李时珍亦大力主张“养正破坚积。”《内经》提出，“有形之积恐难尽伐，无形之气cheng宜扶助。”导师认为该病中医证型多属于脾肾不足、气血两虚和邪毒雍盛。因此，治疗该病时，导师亦认为确立扶正祛邪、攻补兼施的治疗法则。故围手术期在加强营养及全身应用抗生素外，应在整体观念和辩证施治的指导下采用温补气血、托里解毒，佐以补益脾肾的原则，用内托汤加减治疗。

　　开放性感染创面的治疗是骨伤科的一大难题，西医形成了比较成熟的常规及有效的治疗方法。但由于近年来抗生素的广泛应用.耐药菌株邃步扩大，加之开放性感染非单一致病菌引起.很难筛选出有效的抗生素。中药外洗温度、机械和药物的化学作用.对局部发生治疗作用如中药复方煎汁对局部进行熏洗时.由于温热的作用，能使患部的血管扩张.促进局部血液循环及淋巴循环，促进经脉的调节作用。

　　故导师认为在应用中药内服治疗的同时对局部伤口的分泌物需行细菌培养和药敏试验，局部应用有效地的清热解毒中药，采用“自控中药湿热敷治疗机”局部冲洗治疗，(如绿脓杆菌用白头翁50g、夏枯草50g;金黄色葡萄球菌用二花50g、连翘50g、蒲公英50g;大肠杆菌用黄连30g、黄柏30g、黄芩30g;变形杆菌用大黄 50g、川芎50g;产气杆菌用乌梅 50g等)，以控制感染。

　　导师认为外治法的方法很多如药膏、膏药、药散敷药、热敷法等，但这些方法均不利局部坏死组织的渗出和引流，起不到净化伤口的作用，而外用中药湿热敷，则有利于分泌物引流，减小创面对毒素的吸收，对创面还起到局部物理冲洗、清洁的作用。

　　3.2手术治疗随着显微外科技术的问世和发展，各种带血管的皮瓣、骨皮瓣、骨膜瓣移植为该类损伤病人提供了有效的治疗手段。自1982年以来，我院应用张善才、李金明、程春生等发明的洛阳皮瓣、骨皮瓣技术一期完成彻底病灶清除和骨皮组织修复的方法是治疗创伤感染性骨皮缺损的一种有效途径，这样避免了分期多次手术治疗该病的缺点。

　　导师认为治疗创伤感染性骨皮缺损应遵照能简不繁的原则，对于组织缺损的修复，如果能用皮片移植解决问题的，就不用皮瓣移植修复;若能用局部旋转皮瓣修复的组织缺损，则不用远处皮瓣修复。所以，我们在治疗创伤感染性骨皮缺损时一定严格合理利用好洛阳皮瓣、骨皮瓣的适应症和禁忌症，同时还得了解和掌握该方法治疗创伤感染性骨皮缺损的注意事项及解决措施：

　　⑴术前局部应用清热解毒中药局部冲洗和全身应用有效抗生素，进行积极控制感染治疗，同时运用内服中药扶正祛邪，改善病人全身情况，增强机体抵抗力;

　　⑵检查患肢与供区肢体，并摄X线片、了解受区骨皮缺损程度和供区皮肤、骨骼是否完好;同时作Allen氏试验、血管造影、MRI血管数字减影、或Doppler测定，以判断血管是否正常，周密设计手术方案;

　　⑶对肢体短缩大于5cm者，术前采用骨牵引矫正部分肢体短缩畸形;

　　⑷对受区广泛皮肤瘢痕、浅静脉条件差、有血管损伤史拟行交叉组织移植者，要求术前一周用绷带将两下肢固定在一起，进行适应性训练;

　　⑸受区病灶清除一定要彻底;

　　⑹供区创面处理：切取皮瓣面积小(宽度小于5cm)的话，可以直接缝合供区，骨皮瓣供区用明胶海绵压迫切取骨面止血;缝合比目鱼肌起点建立植皮床，取大腿中厚皮片植皮;

　　⑺供区术后用石膏托固定4-6周，以利于组织修复;然后再用外固定支具保护2-3月，预防骨折发生，受区按植骨术后常规石膏或外固定支具牢靠固定直至骨折愈合;

　　⑻交叉移植者，术后2个月左右以阻断试验为准进行断蒂;

　　⑼术后全身继续应用有效抗生素和清热解毒中药，以预防感染;

　　⑽按照平乐正骨技术的骨折术后三期原则治疗，早期以活血化瘀服用三七接骨丸，中期用养血止痛丸，后期以补气养血服用加味益气丸;

　　⑾对游离移植者，应用抗凝解痉药物如低分子右旋糖酐、肝素、妥拉苏林和活血化瘀中药丹参、红花、川芎嗪注射液等，以防止血管危象发生;

　　⑿供区血管变异时的术中处理及肌肉起止点重建处理等很重要。

　　4、小结

　　导师认为手术后感染及远期炎症复发是影响创伤感染性骨皮缺损疗效的重要因素，因此，如何才能避免或减少感染、提高治疗效果，是一个值得探索的问题。彻底清除病灶区的死骨、脓液、不健康的肉芽组织、硬化骨和不稳定的疤痕组织，是治疗成功的基础。

　　同时利用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术提供较大体积的具有丰富血供的符合组织瓣移植，能够及时修复骨与软组织缺损，改善受区血供，增强局部抗感染能力，为加快组织修复和病变治愈创造条件是治疗成功的关键。

　　术前局部应用清热解毒中药湿热敷治疗，能起到控制感染、净化伤口、改善局部血液循环、促使周围炎症局限化的作用;同时，全身应用补气养血、扶正祛邪的中药提高自身免疫力，也是保证治疗成功的重要措施。导师认为采用中医中药内外兼治与洛阳皮瓣、骨皮瓣技术相结合是治疗四肢创伤感染性骨皮缺损的安全、可靠、能够取得良好疗效的、不可替代的首选方法。