骨质疏松症是老龄化社会的常见病和多发病，已被公认为严重的社会公共健康问题。骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位，随着人口老龄化，老年人在全身骨骼质和量下降的情况下，各部位骨质疏松性骨折的发病风险持续增加。在我国老年性骨质疏松症发病率，男性为60.72％，女性为90.84％。轻微外力即可造成老年骨质疏松症患者骨折，其中以脊柱压缩性骨折发病率最高，为髋部骨折的2倍。

　　老年人骨折30％以上与骨质疏松相关，脆性骨折的高病死率及高昂的治疗费用给家庭及社会带来沉重的经济负担。在脊椎骨折中又以胸腰椎骨折最常见，椎体骨折的患者较普通人群具有较高的致残率和病死率。本文就骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的治疗现状做一简单陈述。

　　1、非手术治疗 非手术治疗主要以卧床为主，包括：卧床休息，垫枕复位、佩戴支具，药物止痛、功能锻炼等。其优点是对机体干扰小，比较安全。然而长期卧床，可以加速骨丢失，造成肌肉的萎缩，这两者又可以加剧疼痛。这就形成了骨质疏松-骨折-卧床-加重骨质疏松的恶性循环，之外，还易导致坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等一系列致命的并发症，而且椎体高度恢复并不理想，有可能会加重脊柱畸形。因此应注意卧床休息和功能锻炼相结合，但应把握好卧床时间和功能锻炼的程度，既要防止卧床引起的系列并发症，又要避免功能锻炼过早、过度引起新的损伤。

　　大多数单纯椎体压缩骨折经非手术治疗后疼痛缓解，但仍有1/3以上的患者持续疼痛。若任其发展，有相当部分的椎体将进一步塌陷，导致脊柱后凸畸形，发展成慢性疼痛。老年伤椎前缘高度丢失严重，会造成骨折愈合后严重的后凸畸形，引起脊柱力学分布的改变，加重退变，导致腰痛，影响日常生活。因此，其常用于单纯椎体压缩骨折，压缩高度小于椎体高度的40％，后凸角度小于20°，不伴有脊髓损伤的稳定性骨折，或患者一般状态差，高龄，无法耐受手术治疗的非稳定性骨折。

　　1.1止痛治疗：适度的疼痛控制是至关重要的。麻醉性止痛药能很好地缓解疼痛，但需要在时间和频率上严加管理以免成瘾。而且在老年人容易产生虚弱、认知障碍、恶心、便秘等不良反应。此外，椎体压缩性骨折患者的疼痛可能与骨膜内炎症及软组织改变的炎症有关，可导致疼痛和肌肉痉挛的恶性循环，麻醉性止痛药并不能有效地缓解此类疼痛，而需使用非类固醇类药。此类药应用时要注意对肾和胃的不良反应。环氧化酶抑制剂的应用可缓解一部分此类不良反应。

　　1.2抗骨质疏松治：骨质疏松是导致老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的内在因素。患者机体处于衰老的过程中，骨的应力性降低，骨量减少，机体长期处于负氮平衡中，造成钙吸收障碍，破骨细胞功能活跃，从而更易导致此类患者再次骨折。非手术治疗长时间卧床和制动又导致骨量进一步丢失，可发生再骨折和肌肉萎缩。因此，在治疗骨折的同时，对骨质疏松进一步评估，并对患者进行早期抗骨质疏松药物的治疗，对降低再次骨折的风险是非常必要的。

　　目前用于治疗骨质疏松的药物分为以下三类：抗骨重吸收药物;促骨形成药物;骨矿化药物。在具体用药方面，应根据个体情况综合考虑。除适当补钙及活性维生素D基础营养药物外，可服用抗骨吸收或促进骨形成制剂，前者更较常用。最近，Griffith等研究发现，骨质疏松患者随着骨量的降低，骨血流灌注功能也明显降低，而骨髓脂肪含量明显增加，这提示骨血流灌注降低也可能是引起骨重建失衡致骨质疏松的一个重要因素。越来越多的临床资料提示，用于降血脂、抗血管粥样硬化的他汀类药物具有骨保护的抗骨质疏松作用。

　　1.3中医药治疗：骨质疏松症属中医腰痛、虚劳范畴。肾藏精，精生髓，髓生骨。传统医学认为骨质疏松症的发病与肾的关系密切，认为“肾主骨，生髓”，“肾主生殖”，肾虚这一发病机制已得到大多医家的公认。目前，西医治疗多使用钙剂、活性维生素D、降钙素和氟化物等，虽有一定疗效，但副作用大。临床观察和实验研究均证实，中医药治疗骨质疏松症疗效明显，作用全面，副作用小。

　　2、椎体成形术

　　2.1经皮椎体成形术Galibert等首先将此技术用于椎体血管瘤，后逐渐发展成为老年性胸腰椎骨折的治疗手段。近年来，椎体成形术和后凸成形术已成为治疗骨质疏松性椎体骨折引起疼痛的首选方法，尤其适用于那些保守治疗无效而又难以耐受开放手术的患者。

　　经皮椎体成形术采用经皮穿刺的方法，通过椎弓根向椎体内注入人工骨水泥，以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛的目的。PVP止痛的机理目前尚未清楚，但止痛效果明显，功能恢复快等已得到广泛认可，大量的临床试验表明，使用该技术能缓解疼痛，增加椎体稳定性，便于患者早期活动，提高生活质量。

　　但是PVP本身无复位作用，只能做到“畸形固定”是PVP手术的一大遗憾。其止痛机制可能与以下因素有关：骨水泥注入后，因其机械作用、化学作用、聚介时热力等作用使椎体痛觉神经末梢坏死，增强椎体强度，起到减轻疼痛的作用。

　　经皮椎体成形术在注入骨水泥时可引起一些并发症，如聚介时的热反应以及向椎管内的渗漏引起脊髓、神经根损伤、血压一过性骤降引起休克，甚至导致肺栓塞等危及生命的并发症。目前对椎体成形术的疗效尚有争议。大量的非随机对照试验都认为，椎体成形术是一种安全、简单有效的方法。

　　2.2 经皮椎体后凸成形术

　　该方法使用了球囊扩张的技术压迫椎体内骨小梁，形成相对致密的骨壁，封闭骨水泥沿骨折裂缝和静脉渗漏的通道，在椎体内形成空腔，使骨水泥以高黏滞和低压力的状态注入椎体，与椎体成形术相比有以下两方面的优势：在固定骨折的同时可恢复椎体的高度和脊柱的矢状面排列;

　　(2)减少骨水泥的渗漏率及其并发症。

　　在椎体成形术基础上发展完善的微创球囊扩张椎体后凸成形术既可恢复压缩椎体高度、矫正椎体后凸畸形，又可起止痛、降低骨水泥渗漏发生率的作用，同时具有微创、止痛迅速、可以早期负重等优势，因此在欧美国家得到重视并广泛开展，临床报道效果满意。但由于患者均为老年骨质疏松症，球囊扩张时挤压的是疏松的骨质，因此球囊复位力量有限，单纯球囊复位不能实现最大限度的椎体高度恢复。

　　过度的球囊扩张撑开会导致终板骨折。对于严重压缩的椎体，准确的穿刺就非常困难，更不用说把球囊置入到合适的位置，不当的位置必然影响复位效果，甚至扩张时引起新的骨折。同时价格昂贵，操作复杂、繁琐，使其应用受到一定限制。

　　2.3. Sky膨胀式椎体成型系统

　　Sky膨胀式椎体成形系统既具有PKP的特点，又部分克服了球囊后凸成形术的不足。Sky膨胀式椎体成形系统采用高分子聚合物材料，通过微创手术方法，对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。Sky膨胀式椎体成形系统的原始形态为直径418mm的柱状结构，通过旋转其把手得以膨胀，膨胀直径最大可达16mm，当椎体的原有高度得到恢复后，取出成形器，在已形成的椎体空腔内注入骨水泥，保持椎体高度。与椎体成形及球囊椎体后凸成形比较、Sky膨胀式椎体成形系统有以下优点：

　　(1)采用高分子聚合物材料制成，为空心材料，利用自身的膨胀和回缩制造一个空间，而非采用球囊扩张方式，不会发生破裂而影响手术操作;

　　(2)采用可控性定向扩张的方式，以工作通道为中心在冠状面上扩张不会对椎体侧壁产生压力，因而能够最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生。

　　3、开放性手术治疗

　　对老年性胸腰椎骨折的手术指征尚无明确的界定。椎体成形术由于不能有效增大椎管容积，脊髓神经受压是相对手术禁忌证;对于椎体高度受压超过3/4，骨折累及椎体后壁、骨折块压迫椎管内结构，尤其是伴有脊髓神经受压的病例应用受到限制。随着麻醉等相关技术的进步，老年患者手术的安全性逐步提高，开放性后路减压内固定是目前治疗骨质疏松性胸腰椎骨折并脊髓神经损伤的有效的补充方法。

　　通过清除椎管内骨块可以预防迟发性脊髓神经损伤和继发性椎管狭窄，术后可早期活动，有助于减少骨量丢失，防止骨质疏松的进展。因此，对有条件的患者主张手术治疗。目前比较明确的椎体严重骨质疏松骨折手术减压植骨内固定的适应证为伴有神经损伤或神经功能进行性损害者，严重的顽固性疼痛，明显的畸形等。全身情况较差不能耐受手术及重度骨质疏松应为相对手术禁忌证。

　　3.1 后路切开复位减压椎弓根钉内固定

　　后路切开复位减压具有手术简单、创伤小、出血少等优点，可以达到部分或完全复位，矫正畸形的目的。由于老年患者常患有骨质疏松症，手术常难以达到稳定的固定。因此，病例和手术方法的选择是至关重要的。此手术方法可恢复脊柱的生理弯曲和椎体高度，扩大椎管容积，起到复位、减压、固定、重建脊柱稳定性的目的。

　　但骨质疏松时固定螺钉容易松动、脱出，因此应选用直径较粗、长度较长、螺纹较深的椎弓根螺钉，以增加螺钉的把持力。椎弓根钉内固定适用于不能行椎体成形术的严重椎体压缩性骨折，具有安全、可靠及缓解疼痛效果好的优点。但后路手术可进一步破坏脊柱后柱，最终使脊柱前、中、后柱均遭到破坏，由于缺乏前路支撑，远期脊柱矫正度和椎体高度易发生丢失，可能出现断棒、后凸成角等并发症，腰背痛发生率高。

　　3.2 后路切开复位减压椎弓根钉内固定并伤椎骨水泥成形术

　　该术式通过伤椎骨水泥成形，能够即刻恢复骨折椎体高度与强度。离体试验表明，伤椎灌注后椎体的抗压缩以及抗疲劳能力均优于灌注前椎体。通过即刻重建脊柱前柱，减少了后路内固定系统的应力，降低内固定失败的发生率。

　　相对于伤椎内植骨成形术，该术式出血较少，不存在取骨部位术后疼痛、感染的缺点，而且止痛效果明显。但是，正如椎体成形术一样，同样可能因骨水泥渗漏、固化时热损伤，导致神经根痛，脊髓损伤、肺栓塞等严重后果。而且骨水泥组织相容性，诱导成骨能力均不如自体骨组织，最终无法被自体骨组织替代。

　　3.3 后路短节段经椎弓根内固定并伤椎植骨成形术

　　胸腰椎压缩骨折复位后伤椎内骨缺损是导致椎体高度丢失的主要原因，经椎弓根植骨来填补骨缺损的方法可能弥补其缺陷。1982年Daniaux首次报道了将自体骨浆经由椎弓根注入椎体内的方法，此后该方法被逐渐推广。通过植骨能为脊柱提供前柱支撑，避免应力集中于固定物之上，从而会降低内固定失败率以及迟发性后凸畸形脊髓受压的发生率，而且伤椎内植骨较其他后外侧植骨方法，对脊柱运动功能影响较小，但是，该方法也存在许多的限制因素：

　　(1)作为植骨通道的伤椎双侧椎弓根必须完整;

　　(2)在进行植骨的过程中，存在椎弓根骨折，伤及临近神经根的风险;

　　(3)若植骨量过多或撬拨不当，有可能损伤椎体前方的大血管。若植骨量过少，会影响椎体骨质愈合。

　　3.4 膨胀式椎弓根螺钉置入内固定治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折

　　骨质疏松是导致椎弓根螺钉固定能力下降、螺钉松动、融合失败的一个重要原因。由于椎弓根螺钉在体内受力并不全是沿其长轴方向，还受到横向屈曲力矩和旋转应力的作用，螺钉松动、脱出是这3种力综合作用的结果。

　　根据机械膨胀原理，通过以下两种途径提高膨胀式椎弓根螺钉的稳定性：利用机械膨胀，椎弓根螺钉前部膨大、尾部相对较小的形状，增加内植物与椎体接触面的成角角度，提高螺钉的把持力，从而使螺钉被卡在椎弓根的骨性管道内而难于拔出;椎弓根螺钉前部膨胀，使钉道周围的骨小梁发生微骨折进而被压缩，使螺纹间的松质骨中的骨小梁间隙也由于膨胀式椎弓根螺钉膨胀挤压的作用而使其致密化，增加了钉道周围的体积骨密度，骨与螺钉间紧密接合，从而提高了膨胀式椎弓根螺钉的稳定性。

　　另外，膨胀式椎弓根螺钉在膨胀后产生2个张开的“爪”状鳍，嵌入椎体骨质中，因而使其具有一定的抗旋转性能，其抗旋转力明显高于普通椎弓根螺钉，膨胀式椎弓根螺钉近颈部螺纹逐渐变浅，至颈部逐渐消失，其颈部较其他部分为粗，这样增加螺钉颈部的抗折断、折弯性能，不易出现断钉、弯钉的现象。随着膨胀式椎弓根螺钉在体内的时间推移，会有骨小梁长入螺钉纵裂内，有骨质生成，形成一种“骨中有钉、钉中有骨”现象，使螺钉的固定更加牢固。

　　3.5 后路短缩截骨内固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折

　　为减少融合节段假关节形成，在使用椎弓根螺钉的节段同时加用椎板钩或横突钩以加强其握持力，其目的是提高内固定的牢固性，为融合提供良好环境。

　　骨质疏松性胸腰椎骨折应尽量避免单独使用钩或螺钉一种内置物，一般认为椎板钩较椎弓根钉有更大的优越性，由于骨质疏松使脊柱椎弓根皮质和皮质下骨强度降低，单纯应用椎弓根螺钉容易引起螺钉松动，可以钉-钩结合，使用多个固定点以分散应力。亦可通过适当增加1个固定节段减少内固定松动的机会，固定范围跨骨折椎体上下各1-2个节段或上2个节段下1个节段并用椎板钩。

　　另外，矫正后凸时应避免矫正力过大，以免发生内固定松脱或其他并发症，术中不要过分追求完全矫正，如果闭合截骨困难可以适当植骨，彻底减压、固定安全最为重要。

　　3.6 前路减压 前路减压虽然更直接更彻底，能有效恢复椎管容积，为脊髓功能的恢复提供空间，纠正脊柱后凸畸形和获得更加稳定的脊柱融合，

　　提高临床治疗效果。但前路减压的损伤较大，合并症也较多。空心螺钉螺纹切迹深，对松质骨把持力非常强，明显减少了“切割”现象;螺钉为中空设计，其中可填充自体骨，通过钉端的开口和螺纹间的空隙与外界相通，螺钉内外的骨质可以融合在一起，使螺钉和骨质结合得更加紧密，从而实现了对骨质疏松椎体的内固定。

　　老年性胸腰椎压缩性骨折是骨质疏松症的主要并发症之一，严重影响患者的生活质量，具有较高的致残率和致死率。老年性胸腰椎压缩性骨折的治疗重在预防，及时有效地解除骨折引起的疼痛症状，恢复日常生活尤其重要。传统的非手术治疗如卧床、支具等可加速骨量丢失，造成肌肉萎缩，反而加重疼痛，形成恶性循环，药物治疗不良反应较大，近期效果不佳，并不能阻止病情的进一步发展。

　　而手术疗效较快，创伤较大，且骨质疏松严重者应谨慎使用，均不能完全满足患者的需求。椎体成形术是一种微创治疗技术，简单、安全、经济，代表了骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗的新方向。然而存在填充材料的渗漏，神经损伤、肺栓塞等并发症。最近，应用一种新型Vessel-X网袋形的骨扩张器行椎体强化术有望能进一步减少骨水泥的渗漏。

　　骨水泥几乎均采用聚甲基丙稀酸甲脂目前存在诸多潜在的问题，应用新型生物活性骨水泥行PVP和PKP是发展的趋势，但目前的磷酸钙骨水泥仍然未能很好取代PMMA的地位，未来的研究方向在于寻找一种复合成骨诱导因子、生物相容性好、可生物降解、可注射型、有良好生物力学性能的充填材料。鉴于老年骨质疏松骨折患者高龄、并存症多，再骨折发生率高等治疗上的难点，应对老年骨质疏松性骨折进行正确的状态评估，合理地选择治疗方法。同时多学科综合康复锻炼对骨折的预后及康复至关重要。