Misdiagnosis of edematus focus cause by acute edema of spinal cord edema：a case report LIU Yi-Shan，GUO Wei．Department of Manipulative Orthopaedics，the General Hospital of Air Force of PLA，Being 100036，China

Key words Bone-setting manipulation；  MRI；Diagnostic errors空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善

   Zhongguo Gushang／China J Orthop&Trauma，2007，20(Suppl．)：58―59 www．zggszz．conl

患者，男，53岁，因间断性颈部不适伴左上肢及左下肢麻木无力20 d于2006年4月23口入院。患者于20 d前乘车长途颠簸后出现颈部疼痛不适，头晕、恶心，无呕吐，双肩部酸痛，呈间断性发作，逐渐出现左上肢及左下肢麻木无力，劳累后加重，休息后减轻。在当地医院检查MRI发现：C4、5，C5、6椎问盘突出伴C4、5，水平椎管狭窄，脊髓见点片状长T2信号(见图1)。查体：T 36℃，R l8次／min，P 72次／min，BP ll5／75 mmHg，颅脑神经检查阴性，颈曲消失，C5棘突左偏，压痛阳性，C4、5左侧小关节囊肿胀，约lcm×1cm，压痛阳性，左侧上肢肌力Ⅲ级，右侧上肢肌力Ⅳ级，左上肢痛觉减退，双上肢腱反射存在，双侧霍夫曼征阴性。腰曲直，活动度正常，L。棘突左偏，压痛阴性，屈颈咳嗽征阴性，仰卧挺腹征阴性，双“4”字试验阴性，双侧直腿抬高试验正常，左侧下肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，双膝跟腱反射阴性，踝阵挛阴性，双侧巴宾斯基征阴性，左下肢外侧痛觉减退，鞍区感觉正常。生化、ESR、AS0、RF检查未见异常；ECG正常；EMG：左上肢及左下肢呈神经源性损害。诊断：颈椎病(脊髓型)。治疗方法：①改善微循环，前列地尔l0ug静脉加滴管，每日l次，连续7次。②脱水治疗，甘油果糖注射液250 ml静滴，每日1次，连续5次。③对肿胀的右侧小关节囊局部封闭治疗，消除小关节囊无菌性炎症：2％利多卡因注射液1 ml+复方倍他米松注射液1ml。④活血化瘀中药外敷，每日2次。⑤脊柱定点旋转复位[1]：在头颈部疼痛已有缓解后，患者端坐位，头旋转至最大限度。术者用右手拇指顶住推高起棘突，另手前臂掌面紧贴下颌体，掌心抱住后枕部，向上牵提并向受限侧旋转头颅，同时拇指前推棘突高隆处，此时多可听到一响声，觉指下棘突轻度移位，住院期问共手法治疗2次。结果：经手法治疗后，20h内患者感头颈疼痛明显减轻，能自主活动头部并作前屈后伸旋转运动。7d后，症状消失，颈椎棘突无偏歪，活动度好，腱反射、肌力、感觉均无异常，复查颈椎正侧位片提示：颈椎序列恢复正常，颈椎MRI示：脊髓点片状长T2信号消失(见图2)，治愈出院。

图1治疗前C4-5，C6-7。椎问盘突出伴C4-5，水平椎管狭窄，脊髓见点片状长T2信号图2治疗后脊髓点片状长T2信号消失

讨论

本例患者曾在多家医院就诊，有的医院诊断为脊髓软化灶，要求患者手术治疗，有的医院诊断为脊髓脱髓鞘病，要以激素冲击疗法治疗，并告知患者治疗效果不佳。我院经过会诊后认为，患者有明确的外伤史，结合症状体征诊断为脊髓型颈椎病，其脊髓点片状长T2信号考虑为颈髓急性水肿。经手法纠正椎体位移，并辅以脱水、改善微循环等治疗后症状体征完全消失，脊髓点片状长T2信号也消失。对于脊髓高信号在临床意义和转归上临床医生还有很多争议，很多学者认为脊髓型颈椎病尤其是有脊髓高信号患者一旦确诊均应早期手术治疗。在大量的临床实践中，我们发现有些正常人做MRI检查也会发现脊髓压迫或信号异常[2]。也就是说，颈椎或颈髓结构的异常并不一定意味着患者临床状况的必然严重，有些椎问盘退变的影像学证据并不意味着椎间盘突出及其与临床症状之间的直接关系，因此必须结合临床症状和体征才有临床实际价值[3-4]Scott等[5]研究一组63例无症状患者发现．19％颈椎MRI检查发现有异常。Wada等[6]报道的31例患者中，74％有高信号，但与患者病程、脊髓受压严重程度以及手术的疗效并无相关性。Wada等[6]认为，这种高信号现象主要是由于脊髓灰质的水肿、变性及坏死引起，而灰质病变并不能导致脊髓型颈椎病患者的痉挛性瘫痪，因此未造成临床影响，从一个侧面也证明脊髓局灶性变性临床意义的局限性。这些报道提示我们，对于脊髓高信号的临床意义尚需重新认识，不能仅凭影像学做出诊断或进行手术干预，对于脊髓高信号在临床意义和转归上还需要进一步的探讨，有时这种改变也并非是不可逆的病理改变，通过及时恰当的治疗，尚能恢复正常。本例患者通过手法恢复受累颈椎关节平衡，改善了局部不协调痉挛，配合脱水消炎、改善微循环等措施，使关节紊乱及脊髓急性缺血水肿征象都随之消失，获得满意疗效。