【摘要】 目的：探讨食管癌贲门癌手术切除后并发吻合口瘘的发生原因、致死因素及有效治疗措施。方法：对我院自1993年1月~2006年12月手术切除食管癌贲门癌10860例进行回顾性分析，总结术后并发吻合口瘘的发生因素、临床表现、诊断与治疗体会。结果：术后确诊并发吻合口瘘148例，除1例继发双肺感染及切口感染致感染性休克及多脏器功能衰竭死亡，余147例经治疗痊愈，死亡率0.68％;结论。

　　1、吻合方式及操作技巧是术后吻合口瘘发生的主要因素之一。

　　2、感染和营养不良衰竭是主要死亡原因。

　　3、三管(胸管、胃管、营养管)畅通是治疗的关键所在。

　　多年来，食管癌贲门癌术后吻合口瘘一直被认为是常见且严重的并发症，其发生率在上世纪70年代国外报告最高者达27.6％，国内统计平均为5％(2.3~7.4％)[1]，近年统计其发生率已降至2％上下[2]，河南医科大学报告，发生率达3％~5％[3]，而邵令方，高宗人等报道发生率为

　　0.9％[3]。其死亡率近年报道仍为49.1％[4]，我院1993年1月~2006年12月13年间行食管胃吻合10860例，发生吻合口瘘148例，死亡1例。本文报告我们对吻合口瘘的一些认识和治疗体会。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组10860例，男6652例，女4208例;年龄21~83岁，平均年龄57.6岁;食管癌7200例，贲门癌3660例;食管-胃胸内吻合8452例(弓下吻合3960例，弓上吻合4492例)，颈部吻合2408例。本组10860例共发生吻合口瘘148例，总发生率为1.36％(148/10860)，其中胸内吻合口瘘42例，发生率0.50％(41/8452)，颈部吻合口瘘106例，发生率为4.40％(106/2408)，死亡1例，死亡率为0.6％(1/148)。

　　1.2 临床表现与诊断

　　临床表现因吻合口部位和瘘发生时间不同而不同。胸内早期瘘多发生在术后3~6天，症状较重，体温升高达39以上，单纯退热药不易控制，脉搏心率加快，胸痛、胸闷、呼吸困难。听诊术侧呼吸音减弱，叩诊局部浊音或鼓音，胸腔穿刺可抽出气体及混浊酸臭的稀薄脓液或胃液。血化验示白细胞增高，以中性粒细胞增高为主，X光透视下造影检查见造影剂自吻合口外溢即可确诊。

　　瘘发生的时间愈晚，症状愈轻，有的仅表现为持续低热，造影检查可发现小瘘口。本组有3例晚期小瘘，其中2例无任何症状，常规吻合口造影时发现线状瘘口，周围无明显炎症阴影，1例持续低热，造影发现小瘘及吻合口旁直径约2.0cm的包裹性小脓腔，改变体位，造影剂可返回胃内。颈部吻合口瘘全身症状多不明显，可有体温升高，白细胞增高，局部红、肿、热、痛，切开后有腐臭脓液，有胃液、涎液和/或气体外溢即可确诊。

　　1.3 治疗方法

　　根据吻合口瘘发生的时间、部位、瘘口大小及病人的全身情况采用不同的治疗方法。胸内较大的早期瘘症状均较严重，资料显示死亡率很高[4]，治疗早期应以抗感染为主，首先是胸管通畅引流和胃管减压吸引，两管有效引流可使全身中毒症状在3~5日内明显减轻，其次应给予有效抗生素治疗。感染基本控制后则应以支持治疗为主。胃肠道功能未恢复正常前，以静脉营养为主，恢复后则以营养管注入营养液为主(营养管系手术中自吻合口预先置入，其远端置于十二指肠远段，近端经吻合口随胃管从鼻孔引至体外)。营养液要富含动植物蛋白、脂肪、多种维生素及微量元素。本组3例胸内小瘘口均未行胸腔引流，仅禁饮食、胃管减压及营养管支持治疗，很快痊愈。颈部吻合口瘘要切开充分引流，禁饮食、胃管减压及营养管支持治疗。本组148例吻合口瘘在治疗过程中均未采取食管-胃重新吻合术及瘘口修补术，也未行空肠造瘘术。其中7例注入的营养液返流较重，由胃管吸出，造影发现营养管过浅或已返入胃内，均在透视下经导丝重新放置营养管于曲氏韧带以远，避免营养液返流。

　　2 结果

　　本组吻合口瘘148例，除1例合并II型糖尿病，且对多种抗菌素过敏，继发双肺感染及切口感染，未能有效控制，瘘后15日死于感染性休克及多脏器功能衰竭外，余147例均痊愈。住院22~68天，平均住院46天，出院后3月、9月随访均无异常。

　　3 讨论

　　3.1 吻合口瘘的发病因素

　　(1)吻合方式及技巧：当前食管-胃吻合方式多种多样，据报道近年来采用吻合器机械吻合越来越多。本组全部为手工吻合，多数采用食管-胃粘膜悬入胃腔式吻合术(该术式吻合口瘘发生率为0.87％)[5]。我们认为：术中操作粗糙，边缘对拢不齐，针距过稀或过密，边距过窄，线结过松或过紧，局部污染等，是造成吻合口瘘的重要原因。

　　(2)吻合口区血运不良：术中胃网膜右血管损伤、扭曲、受压，吻合口区粘膜下血肿，均可造成愈合不良。

　　(3)吻合口涨力过高：颈部吻合或残胃过小的胸内吻合，可因张力高而影响愈合。本组颈部吻合口瘘的发生率为胸内发生率的8.8倍，与颈部吻合口张力高有关。

　　(4)局部炎症：吻合口区炎症水肿，组织坏死，可引起吻合口瘘。

　　3.2 吻合口瘘的致死原因

　　感染和营养不良衰竭是吻合口瘘的主要死亡原因。胸内早期较大的吻合口瘘，若不能及时有效引流，多发生严重的全身中毒症状，感染性休克，甚至死亡。之后多因不能充分补充热量，长期营养不良，致使多器管功能衰竭死亡。年老体弱、合并糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍性疾病者，发生吻合口瘘死亡率较高。而胸腔晚期小瘘、尤其如已包裹局限的线状瘘、颈部吻合口瘘，一般不致死亡。

　　3.3 吻合口瘘的治疗体会

　　以往报道吻合口瘘发生后的死亡率甚高，一般在40~60％，本组死亡率仅为0.68％(1/148)，我们认为治疗关键是控制感染和支持治疗，控制感染应重点放在通畅引流上，同时胃管减压吸引，尽量减少胃内容物从瘘口外溢，适当使用有效抗生素治疗，多数能平稳渡过感染关;随之支持治疗成为治疗的主要问题，早期可间断输血或输白蛋白、脂肪乳等，但经济代价较重，长期使用，广大病人负担不起，经鼻小肠营养管给营养液是既经济又有效的支持方法。