1、背景

　　机械通气超过48h发生的肺炎，ICU最常见的院内获得性感染(6-52例/100例ICU病人)，病人插管后每天患VAP的风险为1％-3％，机械通气2周后几乎60％的病人患VAP，VAP延长病人的住院时间并增加病死率。

　　2、危险因素

　　病人方面：>60岁、血AB<2、2g/d、ARDS、COPD、昏迷、鼻窦炎。

　　医源性方面：机械通气超过48h、气管切开、抑酸剂、肌松药、镇静过度、鼻胃管、仰卧位、再次插管。

　　3、诊断

　　传统临床诊断标准：胸片上新出现的侵润影，发热，中性粒细胞升高，从气管插管中吸出脓性分泌物。这一诊断标准最大的问题是敏感性高，而特异性低，会导致过度诊断。

　　原因是气管插管后下呼吸道的细菌定植非常常见，定植细菌不一定是导致VAP的致病菌;ICU/MICU病人很多其他肺部病变也会表现为侵润影，例如肺水肿，肺不张，ARDS等，在影像上无法与VAP区分。

　　过度诊断的后果是进行不必要的抗生素治疗，增加医疗费用和细菌耐药。

　　经气管插管吸痰：敏感性高(90％)而特异性差(50％)，因此若经气管插管吸出物的培养为阴性，则VAP的可能性很小。

　　新的诊断方法：支气管肺泡微量灌洗(微量BA)使用保护性导管对下呼吸道进行灌洗需经充分训练的医生进行这一工作。

　　定量分析：微生物培养>104为阳性。

　　4、治疗

　　如果VAP的诊断很明确但还没有病原学资料，应根据医院的药敏情况尽快开始广谱抗生素治疗(可咨询细菌室)。

　　培养结果明确后尽快换用窄谱抗生素并进行微量BA以指导治疗。

　　疗程：

　　大多数致病菌8天疗程和15天疗程效果一样，且抗生素使用更少。

　　如果VAP的病原是非发酵革兰氏阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌)，8天疗程和15天疗程效果一样，但前者复发率较高，因此这类病人的疗程应适当延长。

　　5、预防

　　尽早制定脱机方案并尽快脱机

　　尽可能减少广谱抗生素使用

　　用硫糖铝而不是抑酸药预防低危病人的应激性溃疡

　　隔离已经感染多药耐药的高危病原体的病人

　　半卧位(抬高床头30度以上)

　　避免过度镇静

　　由于VAP的致病菌主要来自于口咽部的分泌物，有条件可考虑持续声门下吸引

　　医务人员一定要勤洗手!