本课题学术价值在于探讨基层医院应用腹腔镜辅助行结直肠癌根治术的可行性及安全性，完善技术，观察临床效果，总结临床经验。

　　1990年美国Jacobs成功进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术，随着腹腔镜微创技术的迅猛发展，国内开展腹腔镜结直肠癌切除术近10年，因其损伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早恢复进食及活动、不增加围手术期并发症、住院时间短等优点而得到迅速发展，并已初步取得良好结果。但同时应注意的是肿瘤外科应用腔镜手术时,提出由于术野显露有限，不利于广泛的淋巴结清扫，安全性、根治性方面部分医生及患者尚存疑虑。我院2005年开展腹腔镜行结直肠癌根治术，本课题设计拟制前瞻性与同期传统开腹手术在临床和病理方面作临床对比研究，以探讨腹腔镜在结直肠癌治疗中的应用价值。

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料

　　我院2004年2月一2008年10月间实施腹腔镜结直肠癌根治术12例(腹腔镜组)，排除术前有肠梗阻或穿孔症状、诊断为T4期、肿瘤直径超过6cm的结直肠癌患者。男11例，女9例。行Dixon手术8例、Miles手术4例。年龄24―81岁(平均56岁)。肿瘤直径为2cm一5.5cm(平均为3.6cm)，开腹直肠癌根治术12例(开腹组)，其中男5例，女7例。行Dixon手术7例、Miles手术5例。年龄26―75(平均51)岁。肿瘤直径为1.5cm一6cm(平均为3.4cm)，TNM分期I期3例，TNM分期Ⅱ期6例，TNM分期Ⅲ期3例，高分化1例，中分化5例，低分化6例。

　　1.2设备及手术方法

　　应用设备：电视腹腔镜高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。德国产腹腔镜一台，腹腔镜常规手术器械。特殊设备：包括超声刀(Ultracision)、双极电凝器、美国强生超声刀一台，日本纤维结肠镜一台、各种型号美国腔镜下线型切割闭合器和圆形吻合器。

　　手术方法及操作要点

术前准备同开腹手术，在气管插管全麻后，所取体位因肿瘤部位不同而不同，左半结肠癌取右斜仰卧位、右半结肠癌取左斜仰卧位、直肠癌取头低臀高膀胱截石位。术者位于病灶的对侧，有时左右换位。观察孔位于脐部，操作孔位置常为左右上腹(平脐或脐平行线偏下)及左右麦氏点，可根据病灶的位置及术中的需要加以选择或改变，Trocar数量为2～5个，有5mm、10mm、12mm不同型号。

气腹压力为ll～15mmHg。腹腔镜结直肠癌手术的原则、清除范围及游离过程与开腹手术基本相同，除第一例用电凝钩，其余病例用超声刀进行解剖，只是在离短血管时可用钛夹、线扎。结肠肿瘤在游离完毕后可于拟吻合部在腹壁作一直或横切口，切口长度按标本大小确定，一般为4～6cm，消除气腹，切口内置入塑胶保护层，在取出游离的结肠后，通常情况下需补充游离，吻合时传统针线缝合及吻合器吻合均可。直肠肿瘤在按全直肠系膜切除原则，沿肠系膜下血管的走行清扫其周围淋巴结，解剖、腔内打结离断肠系膜下血管或直肠上动脉，骶岬水平用超声刀向下分离出骶骨前间隙，再分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平，并保护好左侧的输尿管，腔内打结分束切断乙状结肠系膜，沿直肠系膜侧壁与盆腔神经丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌表面，分离直肠后间隙时勿损伤骶前静脉丛。

保肛手术在肿瘤下缘2～5cm用镜下线性切割吻合器切断肠管或用残端闭合器钉闭直肠后断肠管，于中下腹作一4～6cm的小切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～15cm处断乙状结肠，移去标本，近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合，回纳肠段，在直视下或在重新建立气腹的腔镜下行直肠骶前吻合术。而非保肛手术即Miles手术则采用腹会阴联合，彻底清除肿瘤，左下腹建立人工肛门。腹腔镜结直肠癌手术同开腹手术一样亦应遵循无瘤原则，即不触摸和隔离技术，操作时远离肿瘤，不要接触挤压肿瘤，阻断肿瘤远端肠管，进行肠腔内化疗以及腹腔灌注化疗。直肠癌手术时还应严格遵循TME原则。任何片面追求腹腔镜的微创而缩小切除范围，放松或放弃无瘤原则，牺牲肿瘤根治性的做法，都是错误的。

　　1.3观察指标

①手术相关指标：手术时间、失血量、进食时间、输血例数、中转开腹、术中并发症。

②术后恢复指标：肛门排气时间、拔除留置导尿时间、住院天数。

③术后并发症及随访结果：肿瘤穿孔、吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染、肺部感染、肠梗阻等。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，均数检验使用t检验，率的检验使用x2检验，所有t检验数值均以±s表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　腹腔镜组与开腹组患者围术期临床资料，实施腹腔镜手术和开腹手术应具有可比性。两组手术情况及并发症见下表，结果显示腹腔镜组在失血量、进食时间、住院天数方面、切口感染与开腹手术组存在差异(P<0.05);腹腔镜组无吻合失败、吻合口漏、尿道感染、发热、再人院等现象;但在手术时间、输血例数、并发症、再手术、等方面与开腹手术组无差异(P>0.05)。腹腔镜组中转开腹2例，无死亡，无输尿管损伤。