一、适用对象

　　第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。

　　二、诊断依据

　　根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。

　　(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

　　(二)血细胞计数及分类。

　　(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。

　　(四)免疫分型。

　　(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。

　　(六)白血病相关基因。

　　三、危险度分组标准

　　(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：

　　1、年龄≥1岁且<10岁;

　　2、WBC<50×109/L;

　　3、泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞<1×109/L);

　　4、非T-ALL;

　　5、非成熟B-ALL;

　　6、无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;无t(4;11)或MLL/AF4融合基因;无t(1;19)或E2A/PBX1融合基因;

　　7、治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞<5％)或M2(原幼淋细胞5％-25％)，第33天骨髓完全缓解。

　　(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：

　　1、无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;

　　2、泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞<1×109/L);

　　3、标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞>25％)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2;

　　4、如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD<10-2。

　　同时至少符合以下条件之一：

　　5、WBC≥50×109/L;

　　6、年龄≥10岁;

　　7、T-ALL;

　　8、t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性;

　　9、年龄<1岁且无MLL基因重排。

　　(三)高危组：必须满足下列条件之一：

　　1、泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞>1×109/L);

　　2、t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性;

　　3、t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性;

　　4、中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3;

　　5、第33天骨髓形态学未缓解(>5％)，呈M2/M3;

　　6、如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10-2，或第12周MRD≥10-3。

　　四、选择治疗方案的依据

　　根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)

　　(一)初始诱导化疗方案：

　　VDLP(D)方案：

　　长春新碱(VCR)1.5mg・m-2・d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg;柔红霉素(DNR)30mg・m-2・d-1，每周1次，共2-4次;左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000u・m-2・d-1，共6-10次;

　　泼尼松(PDN)45-60mg・m-2・d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg・m-2・d-1，d1-7，地塞米松(DXM)6-8mg・m-2・d-1，d8-28，第29-35天递减至停。

　　PDN试验d1-7,从足量的25％用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg・m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mg・kg-1・d-1)，以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。

　　(二)缓解后巩固治疗：

　　1、CAM方案:

　　环磷酰胺(CTX)800-1000mg・m-2・d-1，1次;阿糖胞苷(Ara-C)75-100mg・m-2・d-1 ，共7-8天;6-巯基嘌呤(6-MP)60-75mg・m-2・d-1 ，共7-14天。中危组患者重复一次CAM方案。

　　2、mM方案：

　　大剂量甲氨喋呤(MTX)3-5g・m-2・d-1,每两周1次，共4-5次;四氢叶酸钙(CF)15mg・m-2 ，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整;6-MP 25mg・m-2・d-1 ,不超过56天，根据WBC调整剂量。上述方案实施期间需要进行水化、碱化。

　　(三)延迟强化治疗：

　　1、VDLP(D)方案：VCR 1.5mg・m-2・d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg;DNR或阿霉素(ADR)25-30mg・m-2・d-1，每周1次，共1-3次;L-asp 5000-10000u・m-2・d-1，共4-8次;PDN 45-60mg・m-2・d-1或DXM 6-8mg・m-2・d-1，d1-7，d15-21。

　　2、CAM方案:

　　CTX 800-1000mg・m-2・d-1，1次;Ara-C 75-100mg・m-2・d-1，共7-8天;6-MP 60-75mg・m-2・d-1，共7-14天。中危组患者插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下)。中危组患者重复一次上述VDLP(D)和CAM方案。

　　(四)维持治疗方案：

　　1、6-MP+MTX方案：6-MP 50mg・m-2・d-1，持续睡前空腹口服;MTX 15-30mg・m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗(男2.5-3年，女2-2.5年)。根据WBC调整方案中的药物剂量。

　　2、VD方案(6-MP+MTX方案期间每4-8周插入)：

　　VCR 1.5mg・m-2・d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg;DXM 6-8mg・m-2・d-1，d1-7。

　　(五)中枢神经白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：

　　MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg;Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg;DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。

　　五、根据患者的疾病状态选择路径

　　初治儿童ALL临床路径和完全缓解(CR)的儿童ALL临床路径(附后)。

　　六、参考费用标准

　　(一)标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。

　　(二)中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。