慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

　　慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

　　抗病毒治疗的一般适应证

　　一般适应证包括：HBV DNA ≥104 拷贝/m l(相当于2000 IU/ml);ALT ≥2×ULN;如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN; ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

　　对持续HBV DNA阳性但达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗

　　(1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗

　　(2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

　　(3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

　　在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

　　干扰素a治疗

　　我国已批准普通干扰素a(2a，2b和1b)和聚乙二醇化干扰素a(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。

　　荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38％~90％， 但持久应答率仅为10％~47％ (平均24％) 。 有研究认为，普通IFN-a 疗程至少1年才能获得较好的疗效。

　　国际多中心随机对照临床试验显示，聚乙二醇化干扰素a-2a(PegIFN-a2a)治疗(87％为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32％;停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43％ 。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b(PegIFN-a2b)也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率 。

　　对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60％为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA <2´104拷贝/ml(相当于2000 IU/ml)的患者为43％，停药后随访48周时为42％;HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％。

　　核苷(酸)类似物治疗

　　(一)目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种，我国已上市4种。

　　1、拉米夫定(lamivudine， LAM)

　　国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16％、17％、23％、28％和35％;治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。

　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14％、38％、49％和66％)。

　　2、阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)

　　国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、 促进ALT复常、改善干组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA<1000 拷贝/mL者分别为28％、45％和56％，HBeAg血清学转换率分别为12％、29％和43％;耐药率分别为0％、1.6％和3.1％。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67％、ALT复常率为69％;治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83％和73％;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29％、病毒学耐药发生率为20％、临床耐药发生率为11％;轻度肌酐升高者为3％。

　　阿德福韦酯单用或联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎均能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，但联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效。

　　3、恩替卡韦 (entecavir, ETV)

　　一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性者慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平(300拷贝/mL)以下者为67％、ALT复常者为68％、有肝组织学改善者为72％，均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清转换率相似(21％和18％)。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90％、ALT复常率为78％、肝组织学改善率为70％ 。

　　长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的的持HBVDNA抑制效果 。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％～3.3％。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高 。我国的临床试验结果与以上报道基本相似。

　　4、替比夫定(telbivudine，LdT)

　　一项为期2年的全球多中心临床试验表明， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0％、ALT复常率为77.2％、、耐药发生率为5.0％、肝组织学应答率为64.7％，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率(22.5％)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效(除HbeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线HBV DNA<9log及ALT³2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA<7log的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。

　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5％ 和12.9％，均高于拉米夫定组(分别为3.1％和4.1％)。

　　5、替诺福韦酯((tenofovir disoproxil fumarate，TDF)

　　TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。

　　在一项随机双盲对照临床试验中,TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为76％和13％，的性eALT复常率分别为68％和54％;对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为93％和63％;该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72％的HBeAg阳性患者和87％ HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异。