Catherine Richards & Lewis Spitz胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)是儿童常见疾病，在内科保守治疗无效时，通过外科手术可有效控制反流。但术后并发症较常见;因此，了解胃食管生理对于筛选手术病例和处理术后并发症十分必要。

　　胃食管交界部生理

　　下食管括约肌(Lower esophageal sphincter, LES)和右膈肌角在胃食管交界部控制反流中起重要作用。静息状态下，下食管括约肌维持着高于胃内压10-30mmHg的压力，当胃内压力增加时，下食管括约肌压力(Lower esophageal sphincter pressure, LESP)也相应增加。当吞咽、呃逆和呕吐时，下食管括约肌压力反射性降低。右膈肌角包绕远端食管，围绕下食管括约肌起钳闭作用。当吸气时胃静息压增加或其他因素造成胃内压升高时(如咳嗽)膈肌角收缩以关闭下端食管。膈肌角反射性松弛常伴下食管括约肌迟缓。

　　胃食管反流发生机制

　　胃食管反流是指胃内容反流入食管的现象。其发生机制是食管抗反流功能下降或抗反流屏障被破坏。正常个体发生的胃食管反流一般不会造成后果。当反流对个体造成明显症状或损害时称为胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)。反流的进展与否取决于反流的促进因子和食管对胃酸-蛋白酶的清除和抵御能力间的平衡。发生胃食管反流病的主要因素之一是食管下括约肌的功能障碍。

　　发生反流最常见的机制是下食管括约肌的“短暂松弛”现象：下食管括约肌基础压力正常，但伴随短暂的压力降低接近零水平时，突然发生反流，此反流现象不是因吞咽动作引起。“短暂松弛”现象可发生在无症状的个体，但患胃食管反流病时则频繁发生，并构成反流的主体。 下食管括约肌一过性松弛由迷走神经反射引起;系胃扩张刺激分布于胃底特别贲门周围的机械感受器所致。此种一过性松弛的生理表现是打嗝，发生在膈肌角完全松弛时。其次，反流发生在下食管括约肌基础压力下降时。

　　引起胃食管反流病的其他因素包括局部解剖结构异常如滑动性食管裂孔疝，使下食管括约肌与膈肌角发生分离。 此外，食管运动功能不良、胃排空延迟、腹内压升高、中枢神经系统损伤和胃造瘘都可以促使胃食管反流病的发生。

　　胃食管反流病的内科治疗

　　大多数胃食管反流病患儿可行内科治疗：

　　1、少量进餐或经鼻饲管营养，以减少反流食物和降低下食管松弛的频率。

　　2、粘稠饮食以减少流体反流的程度。

　　3、直立体位，通过重力作用减少反流并促进食管排空。

　　4、应用抗酸药物，组织胺受体阻滞剂或质子泵抑制剂以降低反流物的酸度。

　　5、给予胃动力药物促进胃排空和食管蠕动以及增强下食管括约功能。

　　胃食管反流病的外科治疗

　　外科治疗指征包括如下情况：通过系统的内科疗法难以控制症状和存在下列严重并发症，如重度食管溃疡、Barrett食管或狭窄、慢性肺疾患或复发性吸入性肺炎、急性危及生存情况。例如尽管积极内科治疗仍出现持续性生长发育障碍等。神经发育正常患儿随着年龄增加症状往往获得改善。如果通过内科疗法能够控制症状，应当采取保守治疗。对合并有中枢神经损害的胃食管反流患儿则多需要外科手术治疗。作者提倡应用Niseen胃底折叠术式，可加胃造瘘或单纯行胃底折叠手术。

　　诊断方法

　　儿童GERD最常见的症状为食物反流入食管或呕吐。食管炎可引起疼痛或急、慢性出血，进而导致食管狭窄和吞咽困难。呼吸道症状包括反流性哮喘、急性呼吸窘迫综合征和复发性吸入性肺炎以及慢性肺疾患。

　　GERD引起的上述症状也可能由其他原因引起，因而不具有特异性。如果患儿对简单的抗反流疗法有效，可不必进一步做有创检查。但需要外科手术病例，应尽可能完善相关检查，以判定上述症状是否由反流所致。医生要详细询问病史、呕吐次数和呕吐量，并注意呕吐伴发症状如颜面苍白、唾液分泌多、出汗或呃逆等催吐反射亢进的表现。作者拟计划进行胃食管反流的客观检测，判定反流严重程度、潜在病因和并发症等。主要检查如下。

　　1、食道吞钡造影 用于判定是否存在解剖结构异常或梗阻原因(如食道狭窄、中肠旋转不良或十二指肠膜状狭窄等)。造影过程中可发现胃食管反流，但由于观察时间短，有些反流可能被遗漏。另外，在催吐反射亢进的小儿，强烈的呕吐和呃逆使造影剂返回食道，易被认为胃食管反流，如同时伴有胃食管交界点上移，则易误诊为食管裂孔疝。因此，胃食管反流手术不能单凭放射学检查。

　　2、24小时食管pH检测 是诊断胃食管反流的敏感手段，并可定量评价反流程度。正常个体每天也有反流发生。外科手术对pH监测为中度反流。