纤维肌痛综合征(FS),是一种非关节性风湿病,临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵,并在特殊部位有压痛点。临床上分为原发性纤维肌痛综合征(PFS)和继发性纤维肌痛综合征(SFS)。SFS可继发于外伤、各种风湿病、骨性关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等,因易引起临床医师的注意、而易于诊断。而PFS不伴有其它疾患,实验室检查无阳性发现,肌电图无明显异常,甚至组织活检也无特征改变,给诊断带来困难,症状明显的病人常多科就诊,病程长,治疗效果不佳,甚至有些病人常年来被诊断神经官能症,或被对本病无认识的医师斥之为无病呻吟,使病人身心两方面均受到折磨。

　　1、流行病学

　　关于本病的流行病学情况,国内尚未见报道,国外也少精确的统计资料。但从文献资料来看,该病并不少见,据称占美国人口的2％、如此高的发病率,患者不一定均就诊于风湿病专科医师,故应强调其它内科医师认识本病的重要性。

　　2、病因和发病机制

　　自18世纪末首次报道本征以来,至今其发病机理尚不清楚。

　　2.1肌肉病理学

　　因肌肉疼痛为本征主要症状,故长期以来学者们一直致力于肌肉的研究,但结论不一。早期(1950年)有学者报道FS病人存在肌肉形态学异常,但随后相继研究表明肌肉形态学上并无特征性改变或仅在触痛点处肌肉在代谢上有轻微的变化。最近(1980~1990年)使用磁共振摄谱仪进行分析表明肌肉代谢无明显异常。一时间曾普遍认为FS的肌痛机制是由于肌肉张力过高使肌肉疼痛感受器过度兴奋而产生肌痉挛和慢性肌痛,但近来有些学者使用肌电图技术并未获得上述证据,该推论难立足。

　　2.2中枢神经递质分泌

　　文献报道下丘脑-垂体-肾上腺素(HPA)轴、交感神经系统(SNS)、应急防御系统功能异常可能在本病的发病中起重要作用。

　　2.3免疫机制

　　一些学者提出免疫调节紊乱、体内细胞因子水平异常可能与FS的发病有关。初步研究发现白介素-2水平在FS中升高,CD+4淋巴细胞增多以及CD+4/CD8+比值增高。

　　3、临床表现和诊断标准

　　1990年美国风湿病协会提出的分类标准

　　① 持续3个月以上的全身性疼痛。

　　② 用拇指按压(按压力约4kg.cm)18个压痛点中至少有11个疼痛

　　需同时满足以上2个条件方可诊断

　　18个压痛点(9对)分别是

　　1、枕骨下肌肉附着处

　　2、第5~7颈椎横突间隙前

　　3、冈上肌起始部

　　4、斜方肌上缘中点

　　5、肱骨外上髁远端2cm处

　　6、大粗隆后方

　　7、膝关节脂肪垫内侧

　　8、第二肋骨与肋软骨连接部上面

　　9、臀部的外上象限,臀肌前折迭处

　　临床表现

　　1、多见于女性

　　2、最常见的发病年龄为25~45岁

　　3、以全身疼痛为主诉

　　4、过重的体力劳动、精神紧张、睡眠不足、潮湿、寒冷等为诱因

　　5、较弥漫的肌肉骨骼压痛

　　6、伴焦虑抑郁、睡眠障碍、慢性疲劳、慢性头痛

　　7、肢体麻木,关节晨僵

　　8、肠功能紊乱

　　辅助检查

　　FMS的实验室检查一直认为无特异性

　　鉴别诊断

　　1、FMS的多区域疼痛需与肌筋膜疼痛综合(MPS)鉴别。

　　MPS的疼痛部位比较局限,并有明显的肌筋膜触发点,按压该点,疼痛会牵涉到其他部位,较少伴睡眠障碍。

　　2、风湿性多肌痛

　　该病表现为颈、肢带肌痛和僵硬,体征可有轻压痛,但多见于50岁以上的人群,急性期患者实验室检查血沉升高和C-反应蛋白(CRP)增加,故在好发年龄、肌痛部位程度均与FMS有别

　　3、慢性疲劳综合征

　　两者均有疲劳、弥漫性疼痛、情绪障碍和睡眠障碍等临床表现,但慢性疲劳综合征除极度疲劳等主诉外,多伴低热、咽痛、淋巴结肿痛等症状及体征。

　　4、抑郁症

　　FMS可继发抑郁,但该病全身肌痛、固定压痛突出,而抑郁症主诉多,虽亦可有全身疼痛不适,但多弥散,不固定,无明显压痛,且伴情绪低落、睡眠障碍等突出症状。

　　治疗

　　FMS的治疗办法不多,多数学者认为三环类等抗抑郁药物有一定疗效,近年有人提出小剂量激素治疗更有效

　　1、中小剂量糖皮质激素(30mg/d)1周后渐减量至停用

　　2、目前的药物治疗仍以改善症状为主要目的。三环类抗抑郁药(TCA)、5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、第二代抗惊厥药、肌松类药物、非阿片类中枢性镇痛药对FMS的疗效均已被证实。

　　3、加强心理疏导，热水浸泡、有氧训练、耐力训练、认知行为疗法等非药物治疗均有助于FMS患者病情的改善。

　　4、阿米替林配合帕夫林治疗

　　阿米替林是一种三环类抗抑郁药,能有效改善患者的失眠、抑郁、乏力症状。帕夫林的成分为白芍总苷,具有明显的抗炎和免疫调节作用,能改善风湿病患者的病情,减轻患者的症状和体征,并能调节患者的免疫功能。

　　5、中医辩证施治

　　从临床表现看,FS属中医“痹证”范畴。患者全身多处肌肉疼痛,天气湿冷时加重,病程长,缠绵难愈等临床主要症状符合中医风寒湿痹的特点。患者年老体虚,脾气不足,加之心情不畅,肝气郁滞,横克脾土,则脾气益虚。脾主肌肉,脾虚肌肉失养,易受寒湿之邪侵袭,故患者全身肌肉疼痛,且在天气湿冷、情绪抑郁时加重;另外脾虚气血生化乏源则心神失养,肝火上扰则心神不安,故患者失眠、多梦易醒,疲乏懒言、精神不振;肝主筋,肝阴暗耗,筋脉失其濡养,伸展不利故晨僵。因此,我们认为FS的中医病机为肝郁脾虚,心神失养。其主要内在病机变化是心、肝、脾三脏功能失调，按标本先后的原则,先予祛风胜湿、活血通络之品以治标,病情缓解后再治以健脾柔肝为主,辅以祛湿通络之品以治本。在用药上,重视地龙、僵蚕、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等虫类药物的应用,尤其大剂量的白芍不仅有柔肝缓急的作用,而且近年研究证明其有较好的镇痛作用。

　　(1) 祛风胜湿、活血通络之品处方:

　　秦艽12 g 独活12 g 羌活12 g 川芎10 g 僵蚕10 g 白芷

　　10 g 细辛6 g 生地10 g 熟地10 g 防风10 g 地龙10 g乌梢蛇10 g 白芍30 g

　　(2)健脾柔肝为主,辅以祛湿通络之品处方:

　　黄芪40 g白术15 g薏仁20 g威灵仙15 g当归12 g白芍15 g全蝎6 g蜈蚣2条制乳、没药6 g