营口市中医院  王鹏  张玉芳   115000

关键词：辨析病因    心脏病    中医药疗法

心脏病是临床的常见疾病和主要死亡原因之一，其病情大多严重，发病机理较复杂。应用辨析病因的方法有利于分析心脏病病机和掌握预后，有助于指导临床辨证治疗，提高临床疗效。现将个人在治疗心脏病方面的体会介绍如下：营口市中医院循环内科王鹏

1．  获得病因的方法：

1．１　来源于问诊

部分患者病史明确，病因清晰可得。如用药不当，情绪波动过激，饮食失调等。但如果患者表述能力有限，或者有虚假陈述，就需要医生对问诊所得进行鉴别分析，以去伪存真。如心脏神经官能症患者往往存在不实描述，有时夸大症状，有时可能隐瞒病史。获得亲属的叙述，可能很有帮助。

1．２　来源于四诊分析

在许多情况下病因难以直接获取或发现，需要根据四诊资料综合归纳，进行辨病辨证分析，才能推断出病因。如冠心病心绞痛和心力衰竭，其病因往往较复杂，只有经过综合分析，才有可能了解确切的病因[1][2]。

1．３       来源于经验推断

若经过四诊分析，仍然不能分析出病因，可以根据个人经验进行推断，尤其是名老中医的学术经验更为可靠。随着经验的积累，推断的盲目性将逐渐变小。这种推断仍然是根据医理逻辑发展而来，只不过理由不够充分，需要临床进一步验证。例如在一些心绞痛患者，并无明显的气滞瘀血痰湿的表现，应用理气活血化痰的方法治疗，不能获得明显疗效，进一步分析病史，可能因于郁热而起，应用清热解郁的治法，可以获得较好的疗效。[3]

1．  4  源于猜测和试治

在某些情况下，经过四诊辨病辨证分析，无法确定明确的病因，同时又没有可以借鉴的经验可供参考，这时应当尽量结合中医理论来猜测病因，进行试探性治疗。再根据治疗的反应，修正已有的推测，进行下一步治疗，反复试治几次，从而推断出病因。尤其在挽救治疗失败的病例时，可以把以往的治疗看作试治，作为猜测病因主要依据。在治疗难治性心力衰竭上，可以依据这个原则提高临床疗效。由于心脏病患者急重的比例高，因此在试治时一定要注意顾护正气，预防正气脱失，严格控制治疗风险，对可能出现的反应应有充分的估计。伺机应用经方可以提高疗效。[4]

2．  辨析心脏病病因的一些临床特点

2．1  病因为本

与心脏病的症状相比，病因为本，症状为标。心脏病的症状多端，变化较快。病因是疾病的中心环节，无论症状如何变化，一旦祛除病因，疾病的发生发展就失去了依托，机体将在正气来复后得到恢复。例如冠心病心血瘀阻证，瘀血为病因，无论症状是心律失常或者心绞痛，只要瘀血祛除，症状均可以缓解。

2．２       病因与体质相关

每个人的先天禀赋和后天生活环境不同，体质有异。不同的体质有不同的弱点，耐受力不同，易于感受的邪气不同。相同的病因作用于不同的机体，可因为不同体质的反应，发生不同的变化。阳热体质者感邪易从火化，阴寒体质者邪易从寒化。例如冠心病阳热体质者常出现热证，应用清法可以取得疗效；如果误治，可以出现变证，病情恶化。应注意用药不能过于寒凉，防止损伤心阳。[3]

2．3  病因复杂可变

在大多数情况下，心脏病的病因并非与疾病为简单的一一对应的关系，常表现为多因对应多病的模式。病因处于动态变化中，其阴阳属性可变，其病位可变，与疾病发生发展的关系可变。把握病因的变化趋势，有利于分清主次病因和掌握病机变化规律。例如急性心肌梗塞患者在急性期因为需要绝对卧床，易出现胃肠积滞。积滞重者，三焦气滞，郁热内生，进一步加重心脉拘急闭阻，此时以积滞郁热为新生主因，急以通下泻热为主，待积热泻去，气机转畅，再进行下一步治疗。[3]

心脏病的病因在体内可以因为体质、饮食、用药治疗、情志波动等因素的作用发生演变。尽管可以分析出最初的病因，但由于病因的演变，可能导致目前疾病状态的病因与最初有一定差异，甚至是很大变化。演变可以表现为多种形式。有的最初的病因可以完全演变而不复存在，如果仍然执着祛除最初病因，可能导致误治。例如病毒性心肌炎早期往往有外邪侵袭之证，随着病情的发展，邪气已尽，心络大伤，正气亏虚难复，此时治疗应以扶正复络为法，仅仅驱邪只会徒伤正气。有的最初病因部分演变，最初病因依然存在。例如冠心病最初因情志不遂，气滞心胸引起，气滞日久化火，气滞仍在，此时治疗以清热开胸同时，必须加以理气通络的治法,才能解除病因的作用。有的最初病因未祛，在体内又丛生出其他的病因或病理产物，和原有病因一起产生病理作用，使病情复杂难治。例如冠心病早期往往仅仅是气滞心胸，若病情迁延，可能丛生出瘀血或痰浊，治疗上宜标本兼顾，分清主次病因，逐步祛除所有病因。心脏病大多数具有多重病因，病因之间可以发生相互作用干涉，使病情复杂难治。例如难治性心力衰竭病因多重，水饮、瘀血和正气亏虚等因素交加作用，形成恶性循环，在诊治过程中，必须理清病因演变路数，制定周密的诊疗计划。要注重固摄脾肾之气，大剂量应用山茱萸、桑寄生、炒白术、龙骨，可以取得好的疗效。

2．4  病因与正气消长对立

病因是疾病的核心，消耗正气，产生疾病。一旦失去病因的支撑，正气恢复，疾病消退。一般情况下，心脏病的发生首先消耗本脏之气，继之消耗肺脾之气，最终耗竭肾气而亡。因此在心脏病的不同阶段注重补益不同的脏腑之气，尤其在心功能下降时密切关注肾气的盈亏，肾气生则预后转佳，肾气衰落难生则预后堪忧。补益肾气常用桑寄生、山茱萸、五味子等，阳虚者酌情加用附子、肉桂、仙茅、仙灵脾等，阴虚者酌情加用，麦冬、生山药、黄精、玉竹等。在扶正为主时，要保持三焦气机条畅，可以适当选用陈皮、香附、柴胡、川芎等。

总之，任何疾病都有其病因；心脏病是病因作用于机体的一种结果，通常在机体正气不足、阴阳失调、气机紊乱等条件下发生。在大多数情况下，致病因素作用于人体时，由于机体正气充实，致病因素自祛。如果正气不足，致病因素可以潜伏下来，在某些条件下合而发病；若致病因素强烈，机体也可能随即发病。有时病因难祛，正气又不足，则疾病可以反复发作。应用辨析病因的方法，使中医辨证治疗心脏病更有针对性，对提高疗效和提高心脏病患者的生活质量有较高的指导价值。

参考文献：

1．  王鹏  心力衰竭的中医治疗近展  中国中医药信息杂志

2．  王鹏  冠心病心绞痛辨证论治研究现状及分析  中国中医药信息杂志 1997；4（5）：23

3．  王鹏 张玉芳  应用清法在冠心病心绞痛热证应用的体会 中国医药学报

4．  王鹏  麻黄附子细辛汤发微   中医教育